Combatir la Leucemia, luchar, conocerla. Medula Osea

La Leucemia es una enfermedad en la que, de una forma sistemática y originariamente multifocal, se produce en el sistema leucocitario una proliferación anormal, progresiva, ilimitada, probablemente autónoma, invasiva y de etiología desconocida.

Las bases para definir y clasificar las leucemias son eminentemente de tipo citohistológico, aunque en cada caso se precise una valoración clínica para establecer su naturaleza exacta.

A menudo es un problema establecer el carácter sistémico del proceso y se plantea el diagnóstico entre leucemia y linfoma; en realidad no existe una neta demarcación entre ambos: tumores circunscritos e infiltraciones difusas pueden sucederse o aparecer simultáneamente en un mismo enfermo. En algún caso la minoración primitiva e inicialmente localizada (linfoma) no es accesible a la observación clínica y las primeras manifestaciones corresponden ya a una afectación sistémica por diseminación del proceso.

El aumento de leucocitos en la sangre periférica no es un rasgo constante de las leucemias y no sirve para definirlas como tales. Existen leucemias leucémicas con más de 20.000 leucocitos/mm3 de sangre circulante, leucemias subleucémicas con una leucocitosis entre 7.000 y 20.000 y leucemias aleucémicas o leucopénicas con menos de 6.000 leucocitos/mm3.

Por su evolución espontánea se han clasificado en agudas, subagudas y crónicas. En general, cuanto más inmaduras sean las células proliferantes, tanto más agudo será el proceso, y viceversa.

Se desconoce la etiología precisa de las leucemias, aunque en algunos casos han podido invocarse factores desencadenantes precisos, como el benzolismo, la exposición a radiaciones ionizantes, las mostazas nitrogenadas, virus (en animales), etc. En algunas familias parece haber una predisposición a la leucemia.

Leucemia indiferenciada. Se trata de una proliferación de células hemopoyéticas inmaduras, las llamadas células blásticas o paraleucoblastos, sin diferenciación granulocítica, linfocitica o monocítica evidente. No es que la célula proliferante sea el precursor común de granulocitos, linfocitos o monocitos, sino que se trata de una célula tan indiferenciada que su clasificación es prácticamente imposible, y cuando más cabe considerarla como un primer estadio de diferenciación neoplásica hemopoyética de la célula reticular primitiva.

Desde el punto de vista clínico no difiere de otras formas de leucemia aguda, e igual sucede en otros varios aspectos.
Las lesiones macroscópicas de las leucemias agudas, sin distinción de tipo, pueden obedecer a la proliferación de células leucémicas, a infecciones sistémicas o localizadas o bien a hemorragias. La proliferación de células leucémicas puede afectar cualquier órgano, y su cuantía depende de la duración de la enfermedad.

Microscópicamente se encuentra que los elementos normales del bazo, nódulos linfáticos y medula ósea han sido reemplazados por una proliferación difusa de células primitivas de citoplasma aparente, núcleo de cromatina delicada y distribuida uniformemente y nucléolo insignificante. Estas células pueden infiltrar otros órganos.

El tratamiento de todas las leucemias agudas es similar. Se administran antibióticos cuando se presentan fiebre y sobreinfecciones con leucopenia. Son necesarias las transfusiones repetidas para combatir las graves anemias. En las leucemias agudas indiferenciadas y en las agudas linfáticas está especialmente indicada la corticoterapia, que se utiliza como terapéutica de ataque.

Entre los citostáticos el más eficaz es la 6-mercaptopurina; también son útiles el metotrexato o ametopterina (especialmente en las leucemias infantiles y en las "meningitis" leucémicas) y la cidofosfamida.

Leucemia linfática aguda. Es una proliferación sistemática de células hemopoyéticas inmaduras que muestran una diferenciación linfocitica apreciable. Existe una amplia afectación de los tejidos linfopoyéticos; la medula ósea normal es reemplazada por las células leucémicas, que a su vez constituyen infiltraciones viscerales.

Primordialmente la leucemia linfocitica aguda es una enfermedad de la infancia, y la máxima incidencia corresponde a los cuatro primeros años de la vida. Las manifestaciones clínicas más importantes son palidez, febrícula y hemorragia. Los dolores óseos y articulares constituyen síntomas frecuentes. La hepatosplenomegalia y las adenopatias son constantes en la fase de estado.

La identificación segura de las células blásticas como linfoblásticas es a veces muy difícil. Las diferencias entre linfoblastos y
 mieloblastos son muy sutiles, y sólo la histoquimica posee cierto valor. Los problemas de diagnóstico diferencial se plantean no sólo con las demás leucemias agudas, sino también con la anemia hipoplásica y con una serie de enfermedades neoclásicas propias de la infancia, como la mononudeosis infecciosa, las linfocitosis de las infecciones y la reacción leucemoide linfocitica. También debe descartarse el linfosarcoma leucémico.

Leucemia linfocitica crónica. Es una proliferación diseminada de linfocitos morfológicamente maduros que producen un borramiento gradual de la estructura normal de ganglios linfáticos, bazo y medula ósea, reemplazando dicha estructura; suele haber además infiltración linfocitica de otros órganos y una linfocitosis más o menos importante.

El primer síntoma que suele llamar la atención es la tumefacción no dolorosa y simétrica de los nódulos linfáticos superficiales. La esplenomegalia también es precoz. No son raros los síntomas de anemia hemolítica autoinmune. La trombocitopenia puede ser causada asimismo por mecanismo autoinmune, o simplemente, como la anemia, por reemplazamiento de la medula ósea.

La linfocitosis, con pequeños linfocitos "normales" -aunque pueden predominar los linfocitos relativamente grandes, pero maduros-, a veces se descubre en un análisis de revisión sin otros signos o síntomas, y puede permanecer inalterada durante años como trastorno único. Son frecuentes las alteraciones de las proteínas séricas. Microscópicamente los nódulos linfáticos exhiben borramiento de su estructura por una proliferación monótona de pequeños linfocitos; es muy poco común la invasión en masa de la cápsula y de la grasa pericapsular, contrariamente a lo que ocurre en los otros dos tipos de leucemias antes considerados.

El valor diagnóstico de la biopsia ganglionar en un caso sospechoso es considerable cuando el estudio de la sangre y medula ósea no es conduyente.

El tratamiento de la leucemia linfocitica crónica debe diferirse mientras el estado general sea aceptable. La roentgenoterapia es recomendable cuando las adenopatias tumorales o el bazo sean excesivos. Los citostáticos (dorambucilo, ciclofosfamida y corticoides) se dan sólo cuando la sintomatología es muy acentuada. Las infecciones se tratan con antibióticos y gammaglobulina en caso de existir hipogammaglobulinemia.

Leucemia monocítica aguda. Se trata de una proliferación sistemática, progresiva e invasora de células de la serie monocítica y sus precursores indiferenciados, sin proliferación de las series granulocíticas. El cuadro clínico es semejante al de otras leucemias agudas, sólo que en éstas son más frecuentes las lesiones ulceronecróticas de la mucosa oral, faríngea y anorrectal. Siempre hay esplenomegalia. Los nódulos linfáticos suden estar moderadamente agrandados. La medula ósea es similar a la de los otros tipos de leucemia aguda.

La diferenciación entre la leucemia monocitica aguda y las monocitosis importantes no leucémicas puede basarse en extensiones de sangre periférica. Para descartar una monocitosis infecciosa leucopénica pueden ser necesarios estudios de medula ósea. La diferenciación con la leucemia granulocitica aguda con acentuada monocitosis, más que sobre la base hematológica se hace por estudios de medula ósea, examen de ganglios linfáticos y lesiones cutáneas.

Leucemia monocítica crónica. Es mucho más rara que la forma aguda. En ella predomina el cuadro leucopénico o aleucémico. Puede haber una fase inicial preleucémica con pancitopenia y medula ósea h¡percelular no leucémica, que puede asociarse a esplenomegalia. Tanto en las secciones de tejido como en los frotis sanguíneos es posible hallar fagocitosis de eritrocitos y granulocitos por monocitos leucémicos; además puede verse fagocitosis de plaquetas en extensiones de sangre.

Leucemias granulocíticas. Constituyen las enfermedades más comunes del grupo de las llamadas enfermedades mieloproliferativas, caracterizadas por una proliferación sostenida y progresiva de células de las series granulocitica, megacariocítica (mielosis megacariocítica) o eritrocítica (mielosis eritrémica) o de una combinación de estos tres tipos de células de la medula ósea (policitemia vera, mielosderosis con metaplasia mieloide y eritroleucemia); los elementos de la estroma pueden participar en el proceso proliferativo.

Existe una serie de observaciones que indican la relación entre las distintas enfermedades mieloproliferativas; sin embargo, cada una de ellas es una entidad clínico-patológica definida. Ha sido bien establecido el carácter neoplásico de las leucemias granuloriticas, de la mielosis eritrémica aguda y de las eritroleucemias; en cambio este carácter no se ha confirmado en la policitemia vera, la trombocitopenia idiopática y la mielosclerosis.

Leucemia granulocitica aguda. Es una proliferación sistémica anormal de leucocitos inmaduros, llamados células blásticas, que se acompañan de un número variable de formas menos inmaduras que muestran evidentes signos de diferenciación granulocitica. Clínicamente se parece a otras leucemias agudas. Se presenta con astenia, pérdida de peso, hemorragias, anemia y signos de infecciones secundarias, y a menudo existe moderada hepatosplenomegalia.

A diferencia de la leucemia aguda linfocítica, suele faltar en la granulocitica el agrandamiento de los ganglios linfáticos, y no existe mayor incidencia en la primera década de la vida. La anemia, trombopenia y los leucocitos inmaduros se hallan prácticamente siempre; algunos leucocitos muestran una diferenciación granulocitaria más o menos manifiesta, mientras que otros son muy indiferenciados y atípicos (células de Rieder o paramieloblastos); a veces se encuentran muchos mieloblastos y unos pocos granulocitos maduros, pero faltan las formas de maduración intermedia (hiato leucémico de Naegeli); a veces las células primitivas no son lo suficientemente abundantes para determinar una leucocitosis, e incluso hay leucopenia; en este caso el examen de medula ósea es indispensable y mostrará un reemplazamiento de su estructura normal por mieloblastos y células más inmaduras.

Microscópicamente las infiltraciones leucémicas pueden encontrarse en cualquier órgano; su extensión e intensidad dependen de la duración del proceso.

Existen las siguientes variedades de leucemia granulocitica aguda: leucemia promielocitica aguda, leucemia granulocitica con monocitosis y cloroma.

La leucemia aguda promielocitíca se caracteriza por un predominio de promielocitos en la sangre y medula ósea, con manifestaciones hemorrágicas graves y una hipofibrinogeriemia inexplicable; estos promielocitos tienen unas granulaciones anormales por su número y por su gran tamaño.
En la leucemia granulocitica con monocitosis los estudios de la medula ósea establecen la naturaleza granulocitica de la proliferación a pesar de la gran monocitosis que se halla en la sangre.

El cloroma o sarcoma granulocitico se caracteriza por la formación de masas tumorales invasoras y destructoras de coloración verdosa, compuestas de células inmaduras de las series granulocíticas. Se le llama también cloromieloma, cloromíelosarcoma, etc. Cuando invade los tejidos sin formar masas tumorales definidas se denomina claroleucemia o cloromieloleucemia. Clínicamente, además de las manifestaciones propias de las leucemias agudas, son de destacar las de tipo esquelético. En el síndrome "clásico" las masas tumorales orbitarias producen protrusión ocular; suelen asociarse a otras tumoraciones craneales, con amplia afectación de otros huesos y agrandamiento de los ganglios linfáticos.

El dolor óseo puede ser al principio lo más destacable y se debería al crecimiento subperióstico de las masas tumorales. Los huesos más frecuentemente afectados son los del cráneo, senos paranasales, esternón, costillas, vértebras y pelvis. A veces los tumores dan sintomatología por afectación de un nervio craneal o espinal.

Leucemia granulocitica crónica. Es una proliferación diseminada y progresiva de células de las series granulocíticas en todos los estadios de maduración. El comienzo de la enfermedad es insidioso. El primer síntoma acostumbra ser la astenia. Entre los síntomas más comunes hay que señalar la pérdida de peso, el dolor o molestia abdominal debidos al aumento del bazo y el descubrimiento de una masa abdominal izquierda y superior. Existen una gran leucocitosis junto con una moderada anemia; al comienzo puede haber trombocitosis, que más adelante se cambia en trombopenia. La mayoría de leucocitos circulantes varían de mielocitos a polinucleares maduros.

Hay pocos promielocitos y mieloblastos, excepto durante las exacerbaciones, llamadas crisis blásticas. Los eosinófilos y basófilos están aumentados; el aumento de los basófilos es de particular interés diagnóstico. El cromosoma Ph' es especifico de este tipo de leucemia; no se encuentra en la leucemia granulocitica aguda. Se puede demostrar en cultivos de sangre y medula ósea y por examen directo de esta última. Se cree que esta anomalía cromosómica es adquirida y se demuestra no sólo en la serie mielocitica, sino también en la eritrocítica y megacariocitica; los pocos casos en que inexplicablemente no ha podido demostrarse tienen en común una evolución que se caracteriza por ser extremadamente lenta o una historia previa de exposición a radiaciones ionizantes.

La medula ósea muestra al microscopio hiperplasia granulocitica acentuada y una disminución de los otros componentes celulares. Entre las células proliferantes predominan las etapas de mielocito a granulocito maduro, pero la proporción relativa de células maduras e inmaduras es variable de un caso a otro.

En raros casos predominan persistentemente los eosinófílos maduros; son las leucemias eosinofilicas, muy difíciles de distinguir morfológicamente de las eosmofilias reactivas importantes; algunas leucemias eosinofilicas tienen un curso clínico agudo.

Otra forma poco frecuente de leucemia granulocitica es la predominantemente basofílica, generalmente crónica y en la que es característica la presencia de fibrosis. La leucemia neutrofílica o leucemia granulocitica de células maduras también es muy rara.

La leucemia granulocitica crónica debe diferenciarse de las reacciones leucemoides benignas de otras enfermedades mieloproliferativas (mielosclerosis con metaplasia mieloide), de la hemopoyesis extra-medular simple (bazo), etc.

Como en todas las leucemias crónicas, el tratamiento no se inicia en tanto el enfermo no experimente molestias locales o generales. Se ha practicado la roentgenoterapia del bazo, pero hoy se prefiere la administración de citostáticos (Busulfán y otros). Al aparecer las temidas crisis mieloblásticas de agudización se recurre a las transfusiones, antibióticos y mercaptopurina.