El Cáncer. Tipos de Cancer. Metastasis, Tratamiento.

El Cáncer es una enfermedad tan antigua como el hombre mismo: lesiones características de este mal han sido observadas en huesos del Pithecanthropus erectus e, incluso, en restos de animales antediluvianos. El nombre de cáncer se debe a Galeno (s. ll), quien ya insistió en que el diagnóstico precoz y la extirpación quirúrgica eran necesarios para conseguir su curación.

En los últimos años la tasa de mortalidad por cáncer ha experimentado un sensible aumento, debido a que los agentes cancerígenos a que se halla expuesto el hombre son mucho más numerosos (radiaciones, alquitrán, etc.); no obstante, el enorme incremento de enfermedades neoplásicas que señalan las estadísticas depende en gran parte de la constante disminución de la mortalidad por otras causas (en especial por enfermedades infecciosas), del aumento de la longevidad y de que se diagnostican mucho mejor en la actualidad los cánceres localizados en órganos internos, los trastornos de los cuales se atribuían antiguamente a otras causas.

Anatomía patológica del tejido canceroso. Los rasgos histológicos que definen una neoformación celular como maligna son:
que las características morfológicas difieren fundamentalmente de aquellas de las células de que proceden (desdiferenciación celular, anaplasia), y que su crecimiento y extensión no reconocen límites (autonomía y crecimiento ilimitado); otro carácter, no constante, es la facultad de las células cancerosas de colonizar en distintas regiones del organismo (metástasis).

Clasificación y nomenclatura de las neoplasias. La distinción entre neoplasias benignas y malignas, de enorme importancia pronostica y terapéutica, debe establecerse en ocasiones valorando no sólo las imágenes morfológicas, sino también la conducta biológica y las manifestaciones clínicas. Según la nomenclatura utilizada más comúnmente, los cánceres que proceden de estructuras ectodérmicas y endodérmicas se denominan carcinomas, y los que derivan de estructuras mesodérmicas, sarcomas; el nombre genérico de linfomas se aplica a tumores propios de los ganglios linfáticos y formaciones relacionadas con ellos, y el de teratomas a los tumores (benignos o malignos) que proceden al mismo tiempo de tejidos mesodérmicos y ectodérmicos o endodérmicos.

Diferenciación del tejido canceroso. El desarrollo de un cáncer se debe básicamente a un trastorno primario de las células de un tejido. Se acepta que la transformación de una célula normal en cancerosa depende de un cambio o de una serie de cambios moleculares que desencadenan un crecimiento celular incoordinado, o bien que la liberan de los fenómenos de regulación peculiares de los organismos pluricelulares. Estos cambios se traducen por modificaciones morfológicas que se manifiestan por una progresiva indiferenciación celular; es decir, que la semejanza de las células neoplásicas con las células normales de que proceden es cada vez menor. Las alteraciones morfológicas más evidentes son las que se refieren a la perturbación de su mitosis; estas alteraciones son demostrables tanto por la observación microscópica directa como mediante la práctica de cultivos: las células y los núcleos presentan notables variaciones de tamaño y forma, y la relación entre el volumen nuclear y el citoplasmático se desplaza en favor del primero.

El grado de desdiferenciación de las células de un tumor muestra estrechas relaciones con el de malignidad del mismo, y con el desarrollo de las propiedades funcionales que caracterizan la conducta biológica de las células neoplásicas; entre estas propiedades tienen especial relieve: 1) la pérdida de la especificidad bioquímica, o sea la pérdida de las facultades especializadas de las células y tejidos de origen (secreción, conducción de estímulos nerviosos, etc.), fenómeno que, en los grados de intensa anaplasia, lleva a las células cancerosas a converger en un cuadro enzimático común muy semejante al que caracteriza las células embrionarias, y 2) el desarrollo de autonomía funcional, lo que supone crecimiento independiente de los sistemas de autorregulación que rigen el organismo y la posibilidad de invadir otras regiones del mismo (metástasis) o de otro organismo (trasplante).

La morfología del tejido canceroso presenta asimismo una acentuada anarquía estructural (atipía), de tal forma que en ocasiones resulta imposible reconocer su procedencia; este fenómeno denota la pérdida de polaridad de las células cancerosas entre sí y en relación con los vasos sanguíneos y resto de armazón intercelular. El grado de atipía también está relacionado con la malignidad de un tumor.

Crecimiento y extensión de los tumores malignos. El crecimiento que caracteriza los tejidos cancerosos es el infiltrativo y erosivo: el cáncer se abre camino a través de los planos de menor resistencia, sin respetar los límites anatómicos normales (el término cáncer alude a que su aspecto es parecido, debido a este tipo de crecimiento, a las prolongaciones de un cangrejo). Se desconocen datos concretos que expliquen de modo satisfactorio estos fenómenos, pero se han aducido los siguientes hechos: la gran movilidad de las células cancerosas, su falta de cohesión, la elaboración, por parte de las células cancerosas, de substancias que favorecen su difusión, etc.

Se ha podido demostrar la existencia de modificaciones celulares idénticas a las que presentan las células cancerosas, muchos años antes de que se desarrolle una tumoración celular manifiesta con las características de crecimiento propio de las lesiones malignas (de 10 a 15 años en el carcinoma de cuello uterino). Este tipo de lesión celular, denominado carcinoma in situ, puede convertirse en un cáncer clínicamente evidente o involucionar. Por otra parte, el crecimiento de un cáncer plenamente desarrollado no siempre es uniforme; en determinados cánceres influye de modo muy manifiesto el equilibrio hormonal del huésped, y en muchos otros, una serie de factores desconocidos que se engloban bajo el concepto de predeterminismo biológico, concepto con el que quiere definirse el grado de resistencia que desarrolla el huésped contra el crecimiento del tumor. En este sentido son de gran interés los fenómenos reaccionales que ocurren a nivel de la substancia intercelular (elementos de sostén y nutritivos), en especial durante los primeros períodos de la formación de un tumor; en esta etapa, en que la supervivencia de las células cancerosas resulta difícil, su progresión o su regresión depende en gran manera de las condiciones ambientales (tumor dependiente).

Metástasis. La colonización de células cancerosas en regiones alejadas del lugar de origen constituye un rasgo muy característico, aunque no constante, de la evolución de un cáncer. La metástasis constituye un autoinjerto y representa un índice demostrativo de la capacidad de desarrollo de una neoplasia. Los fenómenos que intervienen en la producción de metástasis son poco conocidos; se acepta que deben sucederse tres etapas bien diferenciadas:
1) Liberación de células, favorecida probablemente por la menor cohesión propia de las células cancerosas. 2) Diseminación, principalmente a través de los vasos sanguíneos (vía muy común en los sarcomas), del sistema linfático (la vía de diseminación más corriente de los carcinomas) y por contigüidad. 3) Desarrollo de las siembras: para explicar este fenómeno se ha tenido que recurrir a la denominada "teoría del terreno", según la cual las condiciones favorables para el crecimiento de una metástasis dependen de factores inherentes a los tejidos; en la actualidad tiende a creerse que influye de modo significativo el grado de polimerización (influible por determinadas hormonas) de los mucopolisacáridos.

 Carcimogénesis. Existen en la actualidad datos muy abundantes que señalan un número considerable de factores como causas
capaces de intervenir en la génesis y desarrollo del cáncer; no obstante, no se ha podido elaborar una hipótesis coherente que englobe todos estos factores; ni siquiera se ha podido determinar si hay un mecanismo único o múltiple, o si se precisa la interacción simultánea de muchos agentes.

Agentes Etiológicos conocidos. En la actualidad se hallan sometidos a estudio, como causas posibles de cáncer, muchos
factores que se han clasificado en los siguientes grupos generales:
Agentes químicos. Fueron los primeros agentes respecto de los cuales pudo demostrarse una relación etiológica con el cáncer. La observación inicial fue hecha por Percival Pott en 1775, al destacar que el cáncer escrotal de los deshollinadores mostraba estrecha relación con el tiempo de exposicion al hollín.

En 1915 investigadores japoneses consiguieron provocar la aparición de tumores idénticos a este tipo de cáncer humano pincelando repetidamente y durante periodos considerables, la piel de conejos. Estos resultados suscitaron nuevas investigaciones, en las que se pudieron aislar las substancias activas carcinogénicas contenidas en el alquitrán y que resultaron ser de estructura relativamente sencilla (benzopireno, metilcolantreno); se vio que cantidades mínimas de estas substancias (0,0004 mg) eran capaces de desarrollar tumores malignos en animales de experimentación. Estos estudios no representaron más que el inicio de una larga serie de descubrimientos de substancias semejantes, y así se demostró que los colorantes azoicos (por ejemplo, el dimetilaminoazobenceno, denominado amarillo de mantequilla), los colorantes anílínicos, el cobalto, cromo, arsénico, dextrano férrico, agentes alquilantes y un grupo de plásticos tenían la propiedad de generar neoplasias malignas en mímales de experimentación.

De gran interés práctico es la relación existente entre e! tabaquismo y el cáncer pulmonar: esta relación es evidente en los fumadores de cigarrillos y es menos clara en los fumadores de cigarros y pipa; estas conclusiones están apoyadas por datos estadísticos (la frecuencia de cáncer bronquial es 50 veces mayor en fumadores que en no fumadores), clínicos (estudios de la anatomía patológica de las células traqueales y bronquiales) experimentales (poder carcinogénico de diversos hidrocarburos extraídos del humo del tabaco, al ser aplicados sobre la piel de animales de laboratorio). Se ha demostrado también que algunos mohos que se desarrollan en los cacahuetes (en especial el Aspergilus flavus) tienen estas propiedades.

El organismo humano es capaz, no obstante, de contrarrestar la acción de muchos de estos agentes, sobre todo inactivándolos
o destruyéndolos mediante diversos mecanismos enzimáticos.

Agentes víricos. En 1953 Gross demostró que el virus del polioma era capaz de producir muchas clases de cánceres, contrariamente a lo que se tendía a aceptar por analogía a lo que ocurre con los gérmenes patógenos y las enfermedades infecciosas; el descubrimiento de Gross plantea la posibilidad de que exista un reducido número de virus carcinogénicos, transmitidos tal vez por mecanismos genéticos que, activados previamente por agentes físicos, químicos u hormonales constituyan el factor causal básico del desarrollo del cáncer. A pesar de los extensos conocimientos que se poseen sobre el poder carcinogénico de los virus en cánceres animales, no existen datos evidentes de que los tumores malignos en el ser humano se deban a virus; únicamente un tipo de cáncer propio de regiones tropicales (el linfoma del África Central) parece tener unas características epidemiológicas semejantes a las de una infección vírica.

Agentes físicos. La actividad carcinógena de muchas formas de energía física fue comprobada de modo patente entre los primeros investigadores de las radiaciones: la incidencia de leucemia y tumores de la piel era mucho más elevada en radiólogos que en médicos dedicados a otras especialidades ; el mismo fenómeno se observó en mineros que trabajaban en minas de radio o de uranio y entre los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki. También se han señalado como posibles agentes carcinógenos, las quemaduras, en especial las mal curadas, y los traumatismos menores repetidos (dentaduras mal adaptadas, fumadores de pipa de arcilla, etc.).

Factores hormonales. La relación entre determinados niveles hormonales y el cáncer parece evidente tanto en animales de experimentación como en el hombre; diversas hormonas, sobre todo las sexuales, son capaces de provocar tumores malignos en animales y modificar de modo notable la evolución de algunos cánceres humanos.

Factores genéticos. Se ha aducido que la aparición de una mutación genética espontánea podría constituir la causa primera del cáncer. La intervención de factores genéticos en el desarrollo del cáncer parece indudable; no obstante tiende a creerse que el trastorno genético, o bien es secundario a la acción de otros factores (víricos, químicos, físicos, etc.), o bien que es heredado; apoyan esta última hipótesis la existencia de un cierto número de enfermedades cancerosas con una evidente relación familiar (neurofibromatosis, poliposis del colon, retinoblastoma) y la presencia de un cromosoma aberrante (cromosoma de Filadelfia) en la leucemia mielocítica crónica.

Principales hipótesis patogenéticas.
Se desconocen la naturaleza y sucesión de mecanismos que intervienen en la formación de un cáncer; las hipótesis emitidas hasta hoy explican de modo parcial los numerosos fenómenos clínicos y de laboratorio conocidos referentes a tumores malignos.
Mecanismos genéticos y epigeneícos. Se acepta que las células cancerosas presentan una alteración genética irreversible (y, por tanto, permanente y transmisible) que las conduce a un profundo cambio metabólico. El trastorno genético puede ser de dos órdenes: aparición de un nuevo carácter que permita la elaboración de proteínas nuevas, o pérdida de los mecanismos que gobiernan su actividad metabólica y que son de dos tipos: genes reguladores o represores, o mecanismos de retroalimentación. Si se acepta esta última posibilidad, toda célula del organismo tendría la potencialidad genética de comportarse como una célula neoplásica; según ello, los trastornos iniciales responsables de que una célula normal se transforme en cancerosa podrían ser de orden epigenético, es decir, trastornos que afecten el estado metabólico de la célula y sean causantes de determinados cambios capaces de operar sobre las potencialidades genéticas de la misma.

Mecanismo de acción de los agentes cancerígenos. En la actualidad tiende a aceptarse que las alteraciones moleculares capaces de transformar una célula normal en cancerosa se generan por la acción combinada y consecutiva de múltiples causas (teoría multifactorial), que transcurre un largo lapso de tiempo desde que se producen las primeras alteraciones moleculares hasta la aparición de un cáncer histológicamente evidente (teoría de las etapas múltiples) y que en la mayoría de cánceres los trastornos afectan de forma más o menos simultánea muchas células de un área (teoría de campo).

La sucesión de fenómenos que se acepta como más verosímil es la siguiente: la actuación simultánea o en una combinación adecuada de agentes cancerígenos (posiblemente la activación, por diversos agentes, de un virus latente intracelular) provoca un fenómeno inicial capaz de modificar la síntesis proteica al ocasionar lesiones directas sobre los mecanismos genéticos de regulación celular; estos cambios afectan más comunmente regiones donde existen capas de células denominadas intranquilas, o sea sometidas a intensos estímulos regenerativos, a lesiones repetidas, etc. Estos cambios moleculares no suelen manifestarse inmediatamente debido a que en la célula afectada persisten los productos de este gen alterado (RNA mensajero, y las propias enzimas), pero se hace patente cuando las células alteradas han de realizar un esfuerzo de regeneración y los mencionados productos se agotan o diluyen; en este caso las células alteradas adquieren las características biológicas de autonomía y agresividad propias de las células cancerosas: estas características favorecen su desarrollo siempre que el organismo no ponga en marcha procesos de defensa contra las mismas.

El desarrollo de células con capacidad cancerosa constituiría, por tanto, la culminación de un largo proceso entre mecanismos defensivos y cambios moleculares tendentes a la malignización de la célula: cada uno de los atributos de la célula cancerosa se alcanzaría por un camino variable, y el adquirir todas sus propiedades supondría la superación de una larga serie de etapas en las que, además de seguir un camino progresivo, las células alteradas pueden también involucionar o permanecer inactivas.

Manifestaciones clínicas del cáncer. Las características más destacables y constantes son la rapidez de la evolución del proceso patológico y los signos de gravedad que presenta el enfermo. Los signos que dominan son de orden consuntivo, expresión de la profunda perturbación metabolica que, en la clínica, se traducen por perdida de peso, anorexia y, finalmente, caquexia. Estos hechos están en relación directa con la rapidez de crecimiento y la capacidad de diseminación, cuyo grado e intensidad dependen básicamente de dos circunstancias: de la capacidad defensiva del huésped y. sobre todo, de la potencialidad de crecimiento y metastática inherente del tumor (predeterminismo biológico). Los mecanismos causales de la caquexia no han podido aclararse; se ha aducido que intervendrían la facultad de las células tumorales de desviar para su uso cantidades excesivas de eiementos nutritivos, la formación de productos tóxicos, etc.

El cuadro clínico de las enfermedades cancerosas puede presentar notables variaciones, especialmente en relación con las siguientes circunstancias: que el cáncer se origine en una región estratégica (provocando obstrucciones de vísceras huecas. comprimiendo tejidos de importancia vital. como el cerebro, etc.), que produzca o interfiera la elaboración de hormonas  (hecho relativamente frecuente en cánceres que se desarrollan sobre glándulas endocrinas), y que se presenten complicaciones sobreañadidas (hemorragias, infecciones, etc.

Diagnóstico del cáncer. El diagnostico precoz del cáncer constituye en nuestros días la posibilidad más razonable de curación de esta enfermedad. Los procedimientos más comúnmente utilizados incluyen un riguroso examen físico, la aplicación de una serie de técnicas complementarias, en especial radiológicas y de laboratorio (investigación de trastornos en la sangre periférica y en las proteínas plasmáticas, y determinación de las concentraciones de algunas hormonas y enzimas) y el estudio histológico de los tejidos enfermos, obtenidos mediante biopsia, o de las células de dichos tejidos.

Tratamiento del cáncer. Tiene por objeto curar la enfermedad o, cuando ello no es posible, paliar los síntomas y alargar la vida del enfermo. Los métodos y agentes terapéuticos más utilizados son:
1) quimioterápicos  anticancerosos y agentes hormonales (antioplásicos).
2) agentes fisicos (radioterapia) y
3) métodos quirúrgicos. (Extirpción)

La extirpación por métodos quirúrgicos de un cáncer, el más antiguo tratamiento de esta dolencia, constituye todavía en la actualidad el método mas seguro de eliminar por completo una neoplasia maligna. Este tipo de cirugía exige un notable grado de especialización: el cirujano debe conocer la forma corriente de crecimiento del tumor que extirpa, debe precisar que área alrededor del tumor ha de ser resecada, y debe conocer los focos probables de diseminación.