Neurosis, Tipos de Neurosis. Tratamiento

Neurona vista a través de un microscopio
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La Neurosis es el término con que se designa un extenso grupo de afecciones mentales cuyos rasgos diferenciales más importantes con respecto a las psicosis (el segundo gran grupo de trastornos psiquiátricos) son que el enfermo es capaz de conocer su realidad y que no pueden demostrarse alteraciones anatomopatológicas.

El término neurosis, acuñado en la segunda mitad del s. XVIII por Gullen, médico escocés, para referirse a una serie de enfermedades supuestamente nerviosas y para las que en su época no se conocía explicación orgánica alguna, se fue limitando después a medida que se descubría la etiología orgánica de algunas de las enfermedades primitivamente incluidas en este grupo (enfermedad de Parkinson, corea y parálisis general progresiva.

A lo largo de la historia de la medicina, el calificativo de neurosis se ha utilizado en la práctica como cajón de sastre para todas las alteraciones de supuesto origen nervioso y causa desconocida. Es una de aquellas palabras que, tanto en su uso médico como en el vulgar, que la equipara imprecisamente a nerviosismo, manías, simulación, falta de voluntad, etc., se han usado indiscriminadamente y a menudo con un matiz despreciativo que aún perdura.

En el s. XIX y comienzos del XX el interés mostrado por algunas figuras médicas de prestigio (Chareot, Janet y Freud, principalmente) por el estudio de la histeria y de los fenómenos psicológicos de la sugestión y el hipnotismo abocó a la superación de los prejuicios de todo tipo (animistas, supersticiosos, religiosos, etc.) que presidían hasta aquellas épocas las explicaciones dadas a las conductas anómalas en general, y llevó a la consideración de las neurosis como trastornos de la personalidad, y, en consecuencia, de los neuróticos como enfermos, abriéndose así un capítulo importantísimo de la medicina moderna: el de la medicina psicológica, que había de fecundar el conocimiento de la mente humana y enriquecer psicológicamente la psiquiatría y la medicina.

En psiquiatría la neurosis sigue siendo un término genérico que sirve para agrupar una serie de deficiencias y trastornos emocionales frente a otro gran grupo de enfermedades mentales, el de la psicosis.

Ambos tipos de enfermedad mental se diferencian porque en la neurosis está aparentemente conservada la capacidad de conocer la realidad y de adaptarse a ella, si bien a costa de un esfuerzo y un sufrimiento excesivos que sitúan al neurótico en los limites del equilibrio psicológico normal, mientras que en las psicosis las funciones de conocimiento de la realidad y de adaptación parecen quebradas por procesos mentales anormales que hacen que el mundo del sicótico sea un mundo extraño e incomprensible para la mente "sana".


El neurótico también modifica involuntariamente la percepción del mundo real y su respuesta al mismo, pero mediante mecanismos que no son en último término más que una exageración caricaturesca de las distorsiones afectivas que hacen que la realidad sea normalmente percibida, sentida y vivida de forma diferente por cada persona.

Una de las grandes aportaciones de Freud a la psicología de la neurosis ha sido la de comprender y demostrar clínicamente que, a pesar de las aparentes diferencias entre la normalidad, la neurosis y la psicosis, no existen diferencias cualitativas o esenciales, sino una escala cuantitativa que lleva insensiblemente desde la primera a una y otra forma de enfermedad.

La neurosis es, en último término, un trastorno de la adaptación de la persona a su propia realidad y a la del mundo que la circunda. Supone siempre un grado de insatisfacción de las pulsiones básicas (sexuales y agresivas) y una incapacidad del Yo para cumplir su función de satisfacción de tales necesidades de acuerdo con la percepción de las mismas, el conocimiento de la realidad externa y la capacidad de integrar estos datos y armonizarlos entre si y con las exigencias morales del super Yo.

Ante el conflicto fundamental entre las tendencias instintivas, las normas morales y las posibilidades reales de satisfacción, el Yo inmaduro del neurótico recurre a mecanismos de defensa rígidos e inadecuados que le llevan a un apartamiento de la realidad y a la búsqueda de satisfacciones sustítutivas de naturaleza fantasiosa y simbólica. Las satisfacciones sustitutivas neuróticas nunca consiguen un alivio completo de las necesidades instintivas, que siguen presionando y producen un estado de tensión emocional que se traduce en la vivencia subjetiva de la angustia neurótica.

Para clasificar las neurosis, enfermedades eminentemente personales y, por tanto, muy variables en su forma y contenido, es útil distinguir entre síntoma neurótico y personalidad neurótica. El síntoma neurótico es una fórmula de compromiso entre las tendencias conflictivas que lucha por expresarse; es, por decirlo así, la solución imperfecta que el Yo encuentra para hacer compatibles los impulsos instintivos (pulsiones) del Ello, por un lado, y la realidad y las normas morales del super Yo, por el otro. Aunque en la práctica es difícil encasillar en un diagnóstico concreto cada caso individual de neurosis, los síntomas suelen presentarse asociados en constelaciones más o menos típicas que permiten una clasificación de índole descriptiva.

Así se distinguen síntomas histéricos, fóbicos, obsesivos, etc., correspondientes a las llamadas neurosis histérica, fóbica, obsesiva, etc. La personalidad neurótica ofrece unos rasgos generalmente comunes a todas las formas clínicas de neurosis (inmadurez emocional, egocentrismo, dificultades en las relaciones personales y sociales, impulsividad, tendencia a la repetición estereotipada de las mismas actitudes defensivas con pocas posibilidades de ser modificadas por efecto de la experiencia, etc.).
Junto a éstos, que se deben al desarrollo insuficiente o anómalo de la personalidad, hay otros rasgos que parecen darse con más frecuencia en cada una de las formas clínicas de neurosis (personalidad histérica, personalidad fóbica, personalidad obsesiva, etc.) y que dependen más del tipo de mecanismos de defensa preponderantemente usado por el Yo y de la organización de éstos como rasgos constitutivos del carácter.

Neurosis de angustia. La neurosis de angustia es la manifestación clínica de un estado de ansiedad producido por una estimulación que abruma al Yo y amenaza rebasar sus posibilidades de adaptación. La estimulación puede ser de origen interno o externo; ejemplo del primer caso es el de las necesidades básicas insatisfechas (sexo, hambre, descarga de agresión, etc.), y del segundo, toda situación externa que comporta una amenaza de aniquilación para el individuo y que éste no puede controlar (guerras, catástrofes, etc.).

En el segundo caso la neurosis de angustia resultante recibe el nombre de neurosis traumática. Las neurosis traumáticas son reacciones de pánico incontrolado y persistente que no se explican únicamente por el peligro externo y para las que hay que aceptar también un factor neurótico ligado a la personalidad del paciente, pues sólo puede hablarse de neurosis cuando la reacción se caracteriza por una falta de adaptación a la situación real (paralización ante el peligro,) y se prolonga excesivamente después de pasada la situación desencadenante.

La ansiedad o angustia es un sentimiento parecido al miedo, pero se diferencia de éste en que carece de objeto real que la justifique: es un estado de alerta, de expectación de un peligro ignorado e indefinido, producido en última instancia por el miedo a los propios impulsos y necesidades, de los que no es posible huir. Hablando con propiedad debería reservarse el nombre de ansiedad para el componente emocional de este estado afectivo, y el de angustia para el cortejo de síntomas neurovegetativos que le acompañan (palidez, palpitaciones, temblor, sudoración, etc.). La angustia neurótica, expresión del conflicto entre las necesidades y las posibilidades de satisfacerlas adecuadamente, se encuentra siempre en el fondo de toda neurosis.

La neurosis de angustia, en la que ésta es todavía el síntoma más destacado, puede hacerse crónica, pero en general tiende a evolucionar hacia una organización más estable con la aparición de otros síntomas neuróticos que permiten cierto grado de satisfacción sustitutiva y alivian así ese estado tan desagradable de angustia indefinida o flotante. A la angustia permanente de la neurosis de angustia se añaden en ocasiones las llamadas crisis de angustia, desencadenadas por situaciones objetivas y subjetivas que recrudecen el conflicto y que a menudo son difíciles de descubrir porque tienen un carácter meramente simbólico y personal.

Las crisis de angustia se caracterizan por una exacerbación de la ansiedad y de los síntomas neurovegetativos y una sensación de muerte inminente; son una de las situaciones más alarmantes y en las que con mayor frecuencia se requiere la presencia urgente del médico, pues el paciente se siente morir e interpreta sus síntomas como un fallo orgánico (Por ejemplo, ataque cardíaco,).


Neurosis histérica. La histeria es una neurosis que se caracteriza primordialmente por la resolución neurótica de la situación de conflicto mediante los denominados síntomas de conversión somática. El histérico "convierte" la energía psíquica de las pulsiones o necesidades causantes de angustia en inervaciones somáticas que originan síntomas físicos que tienen un sentido inconsciente de satisfacción sustitutiva y parcial de aquellas pulsiones y son a la vez expresión simbólica del conflicto.

Los síntomas son muy variados y pueden afectar a las inervaciones musculares o vegetativas en forma de inhibición o excitación. Síntomas de inhibición son, las parálisis musculares o la afonía; de excitación lo son las contracturas, los ataques de nervios con convulsiones o los vómitos. Un histérico puede expresar el conflicto entre un impulso sexual y su temor al mismo vomitando, como expresión de rechazo, cada vez que alguna situación le estimula sexualmente o amenaza estimularle.

Igualmente puede expresar el conflicto entre un impulso agresivo y su repulsa sufriendo una parálisis del brazo con el que hubiera deseado materializar la agresión. Todas estas significaciones, como ocurre con todos los síntomas neuróticos, permanecen inconscientes para el individuo que sufre el síntoma.

Aparte los síntomas de conversión, la histeria se caracteriza también por un tipo de personalidad emocionalmente inestable, muy sugestionable, dado a la dramatización de sus vivencias y sus expresiones, a la creación mitómana de situaciones imaginarias y a la erotización seductora de las relaciones personales.
Neurosis fóbica. La neurosis fóbica está mucho más directamente ligada a la neurosis de angustia que las otras y se presenta siempre tras un periodo de ansiedad. El síntoma fóbico se produce mediante un desplazamiento de la causa de la angustia a un objeto concreto, lo que aporta un alivio de angustia convirtiéndola en miedo a una determinada situación o cosa y sustituyendo la causa interna del conflicto por una causa externa, ante la que el paciente puede recurrir a conductas defensivas que constituyen un acompañamiento constante del síntoma y reciben el nombre de maniobras contra fóbicas. Éstas pueden ser pasivas (huida o evitación del objeto fóbico) o activas (tranquilización buscando seguridad o protección).

Las fobias son múltiples y muy variadas y pueden recaer sobre un objeto (animales, personas o cosas) o una situación (miedo a los espacios abiertos, a la altura, a los exámenes, etc.). Se acostumbra denominarlas con el nombre griego del objeto fóbico seguido de la palabra fobia. agorafobia (miedo a los espacios abiertos), claustrofobia (miedo a los espacios cerrados), aracnofobia (miedo a las arañas), etc. La defensa fóbica suele ser poco eficaz y no consigue una neutralización suficiente de la ansiedad, por lo que es frecuente que se extienda progresivamente abarcando cada vez más objetos y que las conductas contrafóbicas de evitación y tranquilización vayan limitando cada vez más las posibilidades de realización personal y social del enfermo.

Neurosis obsesiva. La neurosis obsesiva es la más fija y organizada de las neurosis y la que, en sus formas bien desarrolladas, da la impresión de ser más extraña y ajena a la normalidad, a pesar de que pequeñas obsesiones transitorias son frecuentes en ciertos momentos de la infancia y en la adolescencia. Se caracteriza por la aparición forzada en la conciencia de sentimientos, pensamientos o deseos que el enfermo siente extraños a sí mismo, sin que por ello pueda apartarlos de su mente.

La vida del obsesivo se convierte así en una lucha continua contra estos parásitos mentales que se le imponen contra su voluntad y que le atormentan indeciblemente, pues suelen tener un contenido hostil o agresivo que entra en grave conflicto con una personalidad a menudo moralmente rígida y exigente. Los sentimientos de culpa son la regla, y contra ellos el paciente recurre a una serie de maniobras reparadoras y expiatorias cargadas de simbolismo inconsciente, muy ligadas al pensamiento mágico y arcaico, y organizadas rígidamente en forma de rituales obsesivos, modo de defenderse contra los sentimientos o ideas obsesivos que adquiere a su vez un carácter obsesivo.

Existe una enorme variedad de ideas obsesivas, así como una extensa lista de complejos rituales de defensa; un ejemplo lo puede constituir el de un enfermo que vivió atormentado por la representación obsesiva de que algún ser querido va a morir si él no realiza regularmente determinado ritual, como puede ser detenerse cada 100 metros para dar una vuelta completa sobre si mismo, rezar determinada oración cada dos horas o pronunciar en voz alta cierta frase mágica cada vez que alguien estornuda delante de el.

Las obsesiones y los rituales pueden llegar en algunos casos a complicarse hasta tal punto que al enfermo le sea imposible encontrar un equilibrio mínimo que le permita llevar una vida social y cumplir con sus obligaciones laborales y familiares. Otros muchos sí lo consiguen, aunque a costa de un esfuerzo titánico y un sufrimiento desmesurado.


Neurosis de carácter. En la neurosis de carácter el síntoma, que en las demás neurosis es sentido por el paciente como algo extraño a su personalidad, que es causa de sufrimiento y contra lo cual procura más o menos luchar, es sustituido por un rasgo de carácter. La sintomatología de la neurosis de carácter consiste en la propia deformación del carácter, de modo que constituye parte de la personalidad del paciente y éste ni lo considera patológico ni se siente enfermo. Es quizá la forma más corriente de neurosis y puede decirse que en todo carácter, por normal que parezca, hay siempre rasgos que tienen un significado neurótico por haber sido incorporados a la personalidad con fines defensivos contra ansiedades neuróticas. Estos rasgos se distinguen por su rigidez, que les hace mantenerse firmemente sin dejarse influir por la experiencia ni la reflexión.

El concepto de neurosis de carácter se confunde con el de trastornos de conducta y personalidad psicopática. En general la neurosis de carácter conduce a tipos de relación humana conflictiva. La pasividad y la dependencia excesiva de los demás, o, por el contrario, la necesidad de mostrar una conducta de autoafirmación obstinada son ejemplos de rasgos neuróticos del carácter.

La personalidad neurótica tiene sus raíces, por una parte, en factores constitucionales predisponentes y poco conocidos y, por otra, en las primeras experiencias de la infancia. Si bien las experiencias ulteriores pueden modificar la estructuración neurótica de la personalidad y hacerla más flexible, más capaz de una integración adecuada de todas las funciones del Yo y, por tanto, de una mejor adaptación a la realidad, se comprende que, como toda estructura, ofrezca gran resistencia a los cambios internos y tienda a perpetuarse inmodificada o con un mínimo de modificaciones.

Los síntomas neuróticos son más fácilmente cambiables puesto que, en el fondo, no son más que la expresión de las formas y tácticas con que la personalidad neurótica busca la satisfacción sustitutiva de sus necesidades básicas que le permita la supervivencia. Ante presiones o influencias externas es posible que el síntoma desaparezca, generalmente para ser sustituido por otro. Esto permite que se produzcan aparentes "curaciones" espontáneas de la neurosis, que no son tales si se tiene en cuenta que la personalidad neurótica y, por tanto, su potencial generador de nuevos síntomas, no se ha modificado.

Hay neuróticos que consiguen un grado de adaptación aceptable y un equilibrio emocional relativo que sólo se rompe algunas veces ante situaciones extremas. A estos desequilibrios más o menos pasajeros desencadenados por situaciones conflictivas se les llama "reacciones neuróticas".

Tratamiento. El tratamiento de la neurosis se divide, como todo tratamiento médico, en tratamiento sintomático y tratamiento causal. El primero tiene por objetivo la desaparición de los síntomas, principalmente de aquellos que causan más sufrimiento al paciente y a quienes les rodean. El segundo se propone la modificación estructural de la personalidad a la que se hace referencia en el apartado anterior.

El tratamiento causal exige un marco de relación personal que ofrezca al paciente la posibilidad de aprender y estructurar nuevas formas de relación consigo mismo y con los demás.  Para el mero tratamiento sintomático pueden utilizarse numerosos recursos, que van desde la persuasión, la sugestión y la hipnosis hasta la elevación del umbral de ansiedad con el uso de los modernos psicofármacos.