Ramas de la Medicina: ALERGOLOGIA (Alergias)

En la actualidad este término se utiliza predominantemente para referirse a las reacciones adversas producidas por la exposición a una substancia extraña después de un contacto previo con la misma.
Desde muy antiguo se había observado que determinadas personas reaccionaban de forma inexplicable frente a substancias inofensivas para la mayoría de individuos. A finales del s. XlX la presentación de nuevos hechos clínicos y experimentales condujo a la formulación de doctrinas más precisas y completas sobre el origen y mecanismo de  estos fenómenos, y se vio que se hallaban en relación ciertos procesos de defensa de los organismos vivos.

Con ln aplicación de la antitoxina diftérica (descubierta por Behring en 1810) junto con los efectos terapéuticos, dos modalidades de reacciones nocivas: una de ellas. La enfermedad del suero, afectaba a la mayoría de pacientes sometidos a la sueroterapia antidiftérica; la otra,, más rara, consistía en la presentación de reacciones graves, incluso mortales, inmediatamente después de la administración del suero.

Al margen de estas observaciones clínicas, Portier y Richet (1901), estudiando la toxicidad de ciertas actinias sobre el perro, provocaron un tipo de reacción insólita: los animales que sobrevivían a la dosis letal  y a los que posteriormente se administraba una dosis mucho menor de este veneno, morían con un cuadro clínico distinto del que corresponde al veneno de las actinias; dichos autores llamaban a este fenómeno anafilaxis (sin protección). Arthus descubrió un año más tarde el fenómeno de la anafilaxis local (la inyección intravenosa de una substancia no toxica provocaba la necrosis local de una zona donde una semana antes se había inoculado, intradérmicamente, esta substancia). Von Piquet relaciono, en una excelente revisión, ambas series de descubrimientos e ideo alergia  (reacción distinta) para indicar una reactividad alterada de modo especifico después de la exposición del organismo a un alergeno. Wolff (l906) sugirió que la fiebre del heno podría ser un fenómeno de tipo anafiláctico; a partir de entonces la etiología de múltiples enfermedades ha sido etiquetada alérgica.

Condiciones de aparición la alergia.
En ¡922 Coca introdujo la palabra atopia para definir "un tipo de hipersensibilidad peculiar al hombre y sujeta a influencias hereditarias, que se manifiesta por síndromes clínicos peculiares tales como el asma y la fiebre del heno”. Las observaciones de Coca sobre la existencia de una predisposición a presentar reacciones alérgicas constituyen el primer intento de explicar por qué no todos los hombres son alérgicos. En la actualidad se cree que en la sensibilización alérgica intervienen, además de factores genéticos, la capacidad sensibilizante de los alergenos y las condiciones de exposición de los mismos (puerta de entrada, duración y concentración).

La interpretación de las reacciones alérgicas ha experimentado distintas modificaciones a lo largo del tiempo. La reconsideración de los descubrimientos hasta ahora descritos, la correcta valoración de la sensibilidad a la tuberculina en enfermos tuberculosos y el resultado de nuevas investigaciones, hizo ver claro el estrecho parentesco existente entre inmunidad, alergia, anafilaxia y atopia: todos estos fenómenos vinieron a considerarse como casos particulares de los procesos de defensa y, en términos más generales, de los procesos que desarrollan los organismos vivos para el reconocimiento de substancias extrañas

Manifestaciones clínicas de la alergia.
Desde un punto de vista clínico, actualmente se engloban bajo el termino alergia las reacciones que reúnen las siguientes características: 1) reacción distinta de la que se considera normal; 2) especificidad de reacción; 3) independencia de los síntomas respecto al tipo de antigeno, y 4) necesidad de una exposición previa a este antigeno de la persona alérgica (no cumplen esta regla las reacciones autoalérgicas ni los accidentes transfusionales). La primera de estas características es la mas definidora y el principal objeto de estudio de la alergología.

Tipos de alergia. Tradicionalmente se han descrito dos tipos de reacciones alérgicas: la alergia inmediata (fenómeno de Arthus, enfermedad del suero, anafilaxis y autoalergia) y la alergia retardada (por infección, contacto y reacciones por trasplantes homólogos). En el primer caso se acepta la existencia de anticuerpos circulantes; en el segundo, la reacción se supone iniciada por células mononucleares específicamente modificadas que contienen una substancia o un mecanismo capaz de responder de modo especifico al antigeno.
Estudios posteriores (Gell y Coombs) han demostrado, valorando datos clínicos y de laboratorio, la existencia de los siguientes tipos de respuesta: 

1) Anafiláctica: Los antigenos reaccionan con anticuerpos absorbidos pasivamente por algunas células; esta reacción corresponde a la alergia inmediata. Los tejidos cuyas células adsorben los anticuerpos (órganos de choque) suelen hallarse en el punto de entrada de los antigenos, por lo que los órganos mas afectados por reacciones alérgicas son los mas expuestos (respiratorios, cutáneos y digestivos), aunque en ocasiones su localización es insólita. Las reacciones anafilácticas son las mejor conocidas, debido a que son fácilmente reproducibles en condiciones experimentales. 

2) Tuberculínica: Los antigenos se hallan localizados en alguna zona del organismo y reaccionan con células mononucleares modificadas especificamente. Se denomina también hipersensibilidad diferida y corresponde a la alergia retardada. 

3) Sindrome tóxico complejo: Los antigenos reaccionan con los anticuerpos en los espacios histicos y se forman micro precipitados que lesionan secundariamente las células y originan perivasculitis. Es la principal reacción que interviene en la producción del fenómeno de Arthus. 

4) Citotóxica: Los antigenos son, componentes específicos de células de algunos tejidos; en este caso los anticuerpos pueden proceder de otro organismo, como en la transfusi6n, o bien pueden formarse en el propio organismo (autoalergia).

La autoalergia. Para los primeros inmunólogos la idea de que un organismo pudiera reaccionar contra sus propias proteínas era tan descabellada que negaron a priori el carácter patógeno de unos hipotéticos autoanticuerpos, con su doctrina del horror autoxicus (Ehrlich); no obstante, los clínicos se enfrentaban con inquietantes rasgos en algunas afecciones que les eran familiares, cuyas causas resultaban obscuras y que sugerían una posible patogenia autoalérgica. Riviers fue el primero en demostrar (1933) que experimentalmente podía provocar la destrucción de determinados tejidos (cerebro y meninges) por autoalergia. 

Las explicaciones teóricas sobre una falta de distinción entre lo propio y no propio han asignado alternativamente un papel primordial a un antigeno (que puede contener determinantes similares a los tejidos del organismo) o a un anticuerpo (modificación de un tejido debido a una lesión anatomopatológica). Por otra parte se ha sugerido que el trastorno podría radicar en una mutación de las células inmunológicamente competentes. Las características clínicas que definen el estado autoinmune han sido expuestas por Mackey: 1) hipergammaglobulinemia; 2) existencia de anticuerpos circulantes; 3) infiltración linfoide y de células plasmáticas; 4) respuesta terapéutica a los corticosteroides; 5) coexistencia de una enfermedad primaria con algunos otros estados presumiblemente autoinmunes.

Mecanismos bioquimicos de las reacciones alérgicas. Antlgenos y anticuerpos en la alergia. Se halla perfectamente establecido que los mecanismos determinantes de cada uno de los fenómenos alérgicos tienen un substrato bioquímico común: la reacción antigeno-anticuerpo; e1 hecho central lo constituye, por tanto, la existencia de anticuerpos en los organismos vivos. Los anticuerpos son proteínas que se elaboran en los seres vivos como respuesta especifica a estímulos de otras substancias también de elevado peso molecular (antigenos o alergenos), o bien tienen un origen genético
(isoanticuerpos eritrocitarios, anticuerpos de Forssman, etc.). El mecanismo y lugar de formación de los anticuerpos no se han aclarado todavía; no obstante, parece que en su producción intervienen de modo predominante los órganos del sistema retículoendotelial.
Los efectos originados por la reacción antigeno-anticuerpo han sido objeto de amplios estudios de laboratorio y clínicos; la reacción mas importante es la de neutralizar determinados grupos químicos del antigeno, con lo cual esta substancia se destruye y elimina; no obstante, pueden producirse otros muchos fenómenos no siempre beneficiosos para el organismo humano.

Alergia experimental de Dale.
Este autor demostró que la inyección de histamina origina en el cobayo manifestaciones clínicas completamente análogas a las del choque anafiléctico (estas investigaciones se refieren únicamente a los fenómenos de alergia inmediata). Este hecho, junto con la demostración de histamina en los órganos sensibilizados y la posibilidad de evitar el choque anafiléctico mediante la administración de antihistamínicos, indujo a ver en la histamina la única substancia responsable del choque anafiláctico; la hipótesis histaminica postulaba que la reacción antigeno-anticuerpo provocaba, por algún mecanismo desconocido, la liberación de esta substancia. En la actualidad se han aislado otras substancias activas de los tejidos sensibilizados (serotonina; bradicinina, principio activo que se ha denominado “substancia que reacciona lentamente" o SRL-A; heparina; acetilcolina; etc.), todas ellas capaces de provocar, en condiciones experimentales, cuadros clínicos muy semejantes a las reacciones alérgicas.

Hipótesis modernas. Los farmacólogos, en un intento para seguir las etapas de la reacción que se verifica en los tejidos sensibilizados, han utilizado métodos bioquímicos; estos estudios han demostrado que uno de los primeros resultados de la combinación antigeno-anticuerpo es la activación de fermentos o bien un cambio en el equilibrio entre fermentos y sus inhibidores, lo que a su vez origina la formación o liberación de substancias farrnacológicamente activas. 
La misma reacción antigeno-anticuerpo es una reacción enzimática; ello se ha inferido de que las condiciones de reactividad (temperatura, pH, concentración de iones y aumento del débito de oxigeno) son las mismas en ambos casos. Según estos estudios se ha establecido que en las reacciones de tipo inmediato intervienen las siguientes variables: 1) susceptibilidad de las membranas para adsorber en mayor o menor grado anticuerpos circulantes; 2) reacciones intermedias (o sea, activaciones enzimáticas); 3) liberación y acción de substancias farmacologicamente activas.