Ramas de la medicina: Cardiología y Corazón

La CARDIOLOGIA. Es la parte de la medicina que tiene por objeto el estudio de las enfermedades del corazón. La cardiología se configuró como especialidad a principios del pasado siglo, a partir de las investigaciones de Stanius, His, Keith y Flack, Aschoff y Tawara, sobre las propiedades fundamentales del músculo cardiaco y gracias a la descripción y sistematización, llevada a cabo por Laënnec, de los signos auscultatorios. Han intervenido de modo fundamental en la evolución de la cardiología los hallazgos de Waller sobre la actividad eléctrica del corazón, las técnicas para la determinación de la presión sanguínea ideadas por Potain y la aplicación de la radiología y cateterismo intracardiaco en el diagnostico de las cardiopatías. 
Las grandes innovaciones terapéuticas se deben a Brunton y Fraser, que introdujeron, respectivamente, los nitritos y los digitálicos. En la actualidad se ha incrementado en gran manera e1 arsenal terapéutico para el tratamiento de las enfermedades cardiacas; no obstante, las intervenciones quirúrgicas sobre el corazón constituyen en este momento la aportación de mayor interés y trascendencia.

El corazón se divide en dos mitades laterales análogamente constituidas: mitad derecha o corazón derecho, en la que circula la sangre venosa, y mitad izquierda o corazón izquierdo, en relación con la sangre arterial. Cada una de estas mitades se subdivide a su vez en dos cavidades: una superior, de paredes delgadas y fláccidas, llamada aurícula, y otra inferior, de paredes más gruesas y resistentes, denominada ventrículo. Cada aurícula comunica con el ventrículo correspondiente por medio del orificio auriculoventricular.

Por el contrario, los dos corazones están separados entre si, en toda su altura, por un tabique vertical que toma el ,nombre de interauricular a nivel de las aurículas, y de interventricular a nivel de los ventrículos. En el hombre el corazón ocupa la parte media de la cavidad torácica. Está situado entre los dos pulmones, encima del diafragma, delante de la columna vertebral, de la que lo separan el esófago y la aorta, y detrás de los cartílagos costales y el esternón, que lo protegen a manera de escudo. Se halla mantenido en esta posición por su continuidad con los grandes vasos que parten de su base y, sobre todo, por el saco fibroso del pericardio, que lo envuelve completamente y contrae adherencias con las formaciones anatómicas vecinas. El corazón tiene forma de cono aplanado de delante atrás, y su eje mayor se aproxima más al plano horizontal, con el que forma un ángulo aproximadamente de 40°. El volumen del corazón varía según el sexo y la edad; es ligeramente mayor en el hombre que en la mujer, y crece gradualmente desde el nacimiento hasta la vejez. También su peso aumenta con la edad y es discretamente mayor en el hombre que en la mujer. En un hombre adulto pesa por término medio 275 g y mide 98 mm de altura, 105 de anchura y 250 de circunferencia.

Configuración exterior y relaciones. En el corazón se consideran dos caras (anterior y posterior), dos bordes (derecho e izquierdo), una base y un vértice. La cara anterior, llamada también esternocostal, es muy convexa y está formada, por arriba, por las aurículas, y por abajo, por los ventrículos; el surco auriculoventricular anterior la atraviesa en sentido transversal, separando la aurícula y el ventrículo de cada lado. Por debajo de este surco la cara anterior tiene forma de triángulo de base superior y presenta un surco longitudinal muy manifiesto (surco interventricular anterior), en el que se alojan la arteria coronaria anterior y las venas y linfáticos que la acompañan. Cada aurícula, en su porción externa, da origen a una prolongación hueca, de bordes irregulares, denominada apéndice auricular u orejuela. En conjunto, la cara anterior de las dos aurículas y las orejuelas que las prolongan lateralmente circunscriben un recinto circular ocupado por la aorta y la pulmonar.

La cara posterior, casi plana, mira atrás y abajo, aproximándose a la horizontal. Está constituida, como la cara anterior, por las dos aurículas y los dos ventrículos; un surco transversal, el surco auriculoventricular posterior, separa las aurículas de los ventrículos, y aloja en su profundidad la arteria coronaria posterior, con sus venas
y linfáticos. Por debajo de este surco se encuentran los dos ventrículos, separados entre sí por el surco interventricular posterior. Por encima del surco auriculoventricular se hallan las dos aurículas, separadas asimismo por el surco interauricular posterior. Esta cara descansa en gran parte sobre el diafragma, por lo que también se la conoce con el nombre de cara diafragmática.

La base cardíaca está formada por la cara superior de las dos aurículas, las cuales se continúan recíprocamente sin línea de demarcación bien precisa. Se encuentran en ella, de derecha a izquierda: la embocadura de la vena cava superior, que se abre en la aurícula derecha; la embocadura de las dos venas pulmonares derechas, que van a parar a la parte interna de la aurícula izquierda, y la embocadura de las dos venas pulmonares izquierdas, que se abren en la parte externa de la aurícula izquierda. El vértice del corazón está dividido en dos panes laterales por la reunión a su nivel de los surcos interventriculares anterior y posterior. Corresponde al IV o V espacio intercostal, por dentro de la línea mamilar.

Configuración interna.
El corazón se compone de cuatro compartimientos: dos superiores o aurículas, separadas entre sí por el tabique interauricular, y dos inferiores o ventrículos, entre los que se interpone el tabique interventricular. Los ventrículos tienen forma de cavidad conoidea de eje mayor vertical, dirigido hacia la punta del corazón, y base superior, en la que se encuentran dos orificios: uno, el orificio auriculoventricular, lo pone en relación con la aurícula correspondiente, y el otro, el orificio arterial, lo hace comunicar con el tronco arterial que de él nace: arteria pulmonar en el ventrículo derecho, y aorta en el izquierdo. Estos orificios están provistos de válvulas: membranas delgadas, flexibles, semitransparentes y movibles, que regulan el curso de la sangre.
Así, las válvulas auriculoventriculares bajan en el momento de la diástole para permitir el descenso de la sangre, desde la aurícula al ventrículo, y se levantan en el momento de la diástole para impedir que esta misma sangre refluya a la aurícula. Del mismo modo, las válvulas arteriales se levantan contra la pared vascular para permitir que la sangre contenida en el ventrículo pase al tronco arterial, y descienden luego, para oponerse a todo reflujo del tronco arterial hacia el ventrículo. Las válvulas situadas a nivel de los orificios auriculoventriculares derecho e izquierdo reciben, respectivamente, el nombre de tricúspide y mitral, y las situadas en los orificios de las arterias aorta y pulmonar, el de sigmoideas aórtica y pulmonar.

Las aurículas se encuentran por encima de los ventrículos, de los que difieren principalmente por la delgadez relativa de sus paredes, por su menor capacidad y por el mayor número de orificios que se abren en su cavidad. Estos orificios son de dos órdenes: el auriculoventricular, ya descrito, y los orificios venosos, que corresponden a la desembocadura en la cavidad auricular de conductos venosos y cuya disposición y número varía en cada una de las dos aurículas. Éstas son de forma muy irregular, aunque se las puede considerar como cuboides. La aurícula derecha presenta en su cara superior el orificio de la desembocadura de la vena cava superior, en la cara anterior el orificio de comunicación con su orejuela, y en la pared posterior dos orificios, el de la vena cava inferior y el de la gran vena coronaria. La aurícula izquierda recibe en su pared superior las cuatro venas pulmonares, y por la pared externa comunica con su orejuela.

Estructura histológica del corazón. El corazón se compone de dos partes, una denominada miocardio, que comprende su masa contráctil, y otra constituida por un sistema de membranas serosas, que revisten su superficie exterior e interior, llamadas, respectivamente, pericardio y endocardio.
El miocardio comprende los tres elementos siguientes: formaciones fibrosas que se designan como zonas fibrosas del corazón, elementos contráctiles que constituyen las fibras musculares cardíacas y que se insertan en las anteriores, y tejido conjuntivo que une entre sí los elementos contráctiles.
El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve el corazón y el origen de los grandes vasos que de él parten; consta de dos hojas íntimamente unidas, una externa, de naturaleza fibrosa (pericardio parietal), muy fuerte y resistente, que constituye para el corazón un aparato de protección, y otra interna (pericardio visceral), verdadera membrana serosa, muy delgada, destinada a favorecer los movimientos del corazón. El pericardio, como todas las serosas, contiene entre sus dos hojas una pequeña cantidad de líquido cetrino y viscoso, llamado líquido pericardíaco. El endocardio tapiza el interior de las cavidades del corazón y se continúa directamente a nivel de sus orificios con la túnica interna de los grandes vasos que parten o llegan a él. Hay que distinguir en él dos porciones: la que tapiza aurículas y ventrículos y la que recubre las válvulas cardiacas.

Propiedades fundamentales de las fibras del miocardio. El corazón debe en gran parte sus propiedades generales a los caracteres fundamentales de las fibras musculares que lo constituyen. Estas son cilíndricas, carentes de membrana, con un núcleo colocado centralmente, y emiten ramificaciones que se anastomosan con prolongaciones similares emanadas de otras fibras contiguas. Esta continuidad se extiende a todo el órgano, ya que un puente especial, el haz de His, une las musculaturas auricular y ventricular. Funcionalmente, la fibra muscular cardíaca, por las características de su contracción, de su inervación y aun de los fenómenos químicos que tienen lugar en su seno, se parece más a la fibra muscular lisa que a la del músculo esquelético, a pesar de que histológicamente es como ésta.

Automatismo. La fibra miocárdica tiene la propiedad de originar dentro de ella misma el impulso que determina su contracción, o sea que los estímulos son generados en el mismo tejido del corazón y se continúan formando aunque se seccionen los nervios extracardíacos. Por el hecho de que el automatismo es la propiedad que impone una actividad rítmica al corazón, ha recibido el nombre de propiedad cronotrópica, que quiere decir “referente al tiempo". No todas las porciones del músculo cardíaco poseen en igual grado esta propiedad. Considerando el órgano en su totalidad, la zona con mayor automatismo será la que gobierne la actividad cardíaca, imponiendo a todo el corazón su propio ritmo. En los mamíferos en condiciones normales, esta zona de mayor automatismo es el nódulo senoauricular o de Keith y Flack, situado a 2 mm de la embocadura de la vena cava superior. Es un nodulito de tejido embrionario neuromuscular, en forma de coma, de unos 2 mm de diámetro, del cual parten conexiones distribuidoras de la excitación. El estímulo llega, desparramado por la superficie auricular, al nódulo de Aschoff-Tawara, situado en la cara derecha del tabique interauricular, en su porción posteroinferior, ya en el límite con el ventrículo derecho. Por delante se continúa por el fascículo de His, que discurre por la cara derecha del tabique interauricular. El tronco del fascículo de His se divide en dos ramas, una derecha y otra izquierda, las cuales, después de corto trayecto, terminan en una vasta red (red de Purkinje), cuyos terminales se articulan directamente con el miocardio ventricular. El estímulo se genera en el núcleo del seno
y pasa por el miocardio auricular a una velocidad de 1 m/s. Sufre un retardo en el núcleo de Aschoff, donde va a 0,2 m/s; luego pasa al fascículo de His y sus ramas a gran velocidad (3,5 m/s); finalmente recorre las arborizaciones de Purkinje mucho más lentamente (0,5 m/s).

Conductibilidad. Como quiera que los estímulos activadores de la musculatura cardíaca se originan en una zona circunscrita, para que el proceso de activación llegue a todas las porciones del corazón es indispensable que el estímulo se propague a toda la masa miocárdica. Se entiende por conductibilidad la propiedad de las fibras musculares cardíacas de permitir la propagación a través de su masa de este proceso que se llama estímulo, de forma que llegue a todos los puntos del músculo cardíaco en condiciones de activarlo.

La conductibilidad es común a todo el tejido muscular cardiaco, pero se encuentra particularmente desarrollada en el haz de His, en sus ramas y en la red de Purkinje. La propagación de los estímulos en el seno de la musculatura cardiaca se cumple mediante un proceso similar al de propagación de los impulsos a lo largo de los filetes nerviosos: la conducción se hace sin detrimento. Si el tejido presenta una vitalidad disminuida por anoxia, intoxicación, compresión, inflamación, etc., la conducción se hace con lentitud mayor según la intensidad del proceso patológico, pudiendo quedar totalmente abolida.
Por depender de ella la velocidad con que viajan los estímulos en el seno del miocardio, la conductibilidad se conoce tambiéncon el nombre de propiedad dromotrópica (de dromos, viajar).

Excitabilidad. El corazón no sólo responde a los estímulos naturales debidos a su propio automatismo; también influencias externas de diversa índole son capaces de provocar su excitación: agentes mecánicos, eléctricos, térmicos, químicos (principalmente Ca, K), etc. El corazón, sin embargo, no es igualmente excitable en todos los momentos de su actividad. Durante la sístole se hace totalmente refractario a cualquier estimulo, por intenso que sea (inexcitabilidad sistólica). Al disiparse el estado de contracción se recupera la excitabilidad. Aumenta ésta en forma progresiva a medida que transcurre la diástole, para llegar a un máximo en sus momentos finales, cuando esté por producirse un nuevo latido.

Esta constante variación de la excitabilidad dificulta mucho la apreciación cuantitativa de la misma como criterio para justipreciar las condiciones de excitabilidad puede determinarse el umbral para los distintos excitantes, o sea la intensidad minima capaz de provocar una respuesta. En razón de variar con la excitabilidad la intensidad minima de los estímulos eficaces (umbral), esta propiedad de la fibra miocárdica ha recibido el nombre de propiedad batmotrópica (de bathmés, umbral).

Contractilidad. Ya sea como consecuencia de los estímulos intrínsecos originados por el propio automatismo, o por los estímulos extrínsecos de naturaleza diversa, el corazón responde contrayéndose. Cuando las contracciones se deben al automatismo del propio órgano, constituyen los latidos espontáneos del corazón, y su sucesión recibe el nombre de ritmo cardiaco. Los estímulos extrínsecos sólo son eficaces cuando obran durante la diástole, produciendo entonces un latido anticipado que se conoce con el nombre de sístole prematura o extrasístole. La contractilidad ha recibido el nombre de propiedad inotrópica. La respuesta de la musculatura cardiaca ante la aplicación de estímulos tiene algunas particularidades:

1) La excitación provoca la contracción subsiguiente del miocardio según la ley del todo a nada, o sea que si el estimulo no llega al umbral de excitabilidad, la contracción no se produce, pero tan pronto como dicho umbral se ha alcanzado, la contracción es máxima, por lo cual estímulos mayores no pueden producir mayor contracción.

2) La ley de Starling: “Dentro de ciertos limites, cuanto mayor es la longitud inicial de las fibras musculares del corazón al comienzo de la sístole, tanto mas enérgica es la contracción.” Nótese que dice “dentro de ciertos límites”, es decir, que si las fibras están sobredistendidas por cualquier motivo, las contracciones son más débiles.

Dinámica cardiaca. Ciclo cardiaco. Se da el nombre de ciclo o revolución cardiaca al conjunto de movimientos encadenados entre si que tienen lugar en el corazón, desde el momento en que se inicia la actividad auricular hasta que empieza la sístole auricular del latido siguiente. Sus tres momentos mas importantes, en el orden de su producción, son:

a) Sístole auricular opreslstole, a menudo considerada como la última fase de la diástole ventricular, que comprende la contracción auricular; no es esencial para mantener una circulación suficiente.

b) Sístole ventricular: empieza inmediatamente después de la sístole auricular. En la sístole ventricular se distinguen dos fases bien claras: durante la primera, la presión aumenta en los ventrículos sin que haya modificaciones en su volumen, pues las válvulas sigmoideas permanecen cerradas por efecto de la presión sanguínea arterial y las válvulas auriculoventriculares se cierran de forma prácticamente instantánea al empezar la contracción ventricular (fase isométrica sistélica); durante la segunda, una vez que la presión de las cavidades ventriculares alcanza y rebasa el valor de la presión de la sangre en las arterias y, en consecuencia, se abren las válvulas sigmoideas, la sangre pasa libremente a los vasos arteriales (fase isotónica o de expulsión).

c) La diástole ventricular empieza con la relajación en bloque de la musculatura ventricular; se distinguen en ella cuatro fases: la fase protodiastólica coincide con el cierre de las válvulas sigmoideas.
Inmediatamente después, cuando todavía permanecen cerradas las válvulas auriculo-ventriculares, los ventrículos se relajan sin modificaciones apreciables de su volumen, por lo cual esta fase ha recibido el nombre de isométrico-diastólica. Consecutivamente a la misma, una vez abiertas las válvulas auriculoventriculares, la sangre, que durante toda la sístole ventricular y las dos fases precedentes de la diástole había estado acumulada en las aurículas, pasa libremente a los ventrículos correspondientes. En el primer momento la irrupción es brusca, por lo que se habla de fase de llenado ventricular rápido, pero luego la entrada de sangre se modera (fase de llenado ventricular lento) hasta que se inicia un nuevo ciclo cardiaco.

Actividad metabólica. El metabolismo cardiaco es muy exigente; el desequilibrio entre las demandas energéticas y la generación de energía desencadena una serie de trastornos que pueden abocar a cuadros patológicos de extrema gravedad, si el organismo no es capaz de adaptarse. La energía para la contracción del miocardio proviene en ultima instancia de procesos oxidativos, que implican, por una parte, consumo de oxigeno y, por otra, concomitantemente, producción de anhídrido carbónico. La medición de cualquiera de los dos procesos acerca de la importancia global del metabolismo cardiaco. El consumo de oxigeno depende del trabajo que realiza el corazón, de la temperatura y de la frecuencia cardiaca. Durante un trabajo moderado consume entre 250 y 400 cm3 de oxigeno por cada 100 g de corazón y por hora. El combustible preferido por el miocardio entre las substancias de tipo glúcido es el acido láctico (que procede, junto con el ácido pirúvico, del metabolismo de la musculatura esquelética). Mientras en condiciones ordinarias, con buena oxigenaci6n, el consumo de glucosa es escaso, el consume de lactatos es considerable. Con mayor trabajo aumenta e1 consumo de ambas substancias. La disminución de cualquiera de ellas aumenta recíprocamente el consumo de la otra. El ácido pirúvico puede también utilizarlo e1 corazón como fuente energética. Dentro del metabolismo cardiaco tienen gran influencia los iones, y entre ellos el cloro, sodio, calcio y potasio, así como las vitaminas, en especial la B1, o la aneurina.

Trabajo cardiaco. La energía liberada en los procesos metabólicos cardiacos es, en parte, aprovechada por el corazón para realizar su trabajo, y en parte, cuantitativamente la mas importante, transformada en calor. El trabajo del corazón consiste en expulsar cierta cantidad de sangre contra la resistencia que ofrece la que ya ocupa los vasos arteriales (aorta y pulmonar) con la presión debida, e imprimirle cierta velocidad para hacerla circular.

Posibilidades de adaptación. El corazón posee una capacidad especial para adecuar su grade de actividad (incrementando su volumen minuto) a las necesidades metabólicas globales del organismo; este aumento del volumen minuto se realiza merced a dos mecanismos: aumento de la frecuencia de latidos por minuto, y aumenta del volumen sistólico (de 60 cm3 en condiciones basales, hasta 150 cma), para lo cual las fibras del miocardio se distienden, y originándose una discreta dilatación compensadora, e1 ventrículo puede albergar mayor cantidad de sangre para lanzarla después
en la próxima sístole. El aparato circulatorio esta dotado de finos mecanismos capaces de regular eficazmente tanto el volumen circulatorio total como su distribución según la actividad de cada órgano.

Actividad eléctrica. La actividad del músculo cardiaco, al igual que la de cualquier otro tejido, va acompañada de fenómenos eléctricos. Estos fueron descubiertos en 1856 por Kölliker y Müller, quienes observaron que si sobre el corazón en actividad de una rana se colocaba el nervio ciático de un animal, cada sístole provocaba la contracción de los músculos inervados por dicho nervio. Mas tarde Waller fue el primero en obtener un registro grafico de la corriente de acción de los latidos espontáneos del corazón mediante el electrometro capilar de Lipmann. Los progresos realmente importantes en el estudio de las variaciones eléctricas cardiacas se inauguraron en 1903 cuando  Einthoven adaptó el galvanómetro de cuerda para el registro grafico de la corriente de acción del corazón,
y elaboró la doctrina fundamental en que se basa la electrocardiografía. La corriente de acción del corazón se propaga a los tejidos vecinos, y para registrarla basta que se conecten al galvanómetro dos puntos adecuados de la superficie corporal, con la piel intacta. Se ha propuesto el nombre de electrograma para el trazado obtenido cuando se deriva la corriente de acción del corazón directamente desde la superficie de este órgano, reservándose el nombre de electrocardiograma (ECG) para los trazados obtenidos indirectamente con los electrodos aplicados sobre la piel.

Insuficiencia cardiocirculatoria. Por insuficiencia circulatoria se entiende aquel estado del sistema cardiovascular en el cual no se subviene a las necesidades fisiológicas del organismo en su misión de transportar la sangre a los tejidos y retomarla al corazón. Esta insuficiencia se manifiesta como una incapacidad del corazón para expulsar en la unidad de tiempo el volumen de sangre suficiente para cubrir las necesidades corporales. Si normalmente el corazón y el sistema vascular muestran adaptaciones para los grados de variabilidad del fisiologismo, puede llegar un momento en que estas variaciones no sean suficientes, produciéndose una serie de alteraciones en la hemodinámica circulatoria que dan lugar a un conjunto de síntomas que constituyen el síndrome de insuficiencia circulatoria.

Dentro de ésta, y a pesar de la dificultad, en ocasiones, de diferenciar el factor periférico y el factor central, hay que considerar dos tipos de insuficiencia: la llamada cardiaca y la circulatoria. Ambas, a su vez, pueden presentarse en dos formas: aguda y crónica. Primeramente, y con arreglo a la intensidad de la insuficiencia, hay que definir la insuficiencia cardiaca relativa, que es aquella que sólo se presenta cuando el sujeto realiza unos esfuerzos a los cuales no esta acostumbrado. Hay también una insuficiencia cardiaca reductible, que es aquella que se presenta sin esfuerzo, pero que es susceptible de compensarse con el tratamiento oportuno. Por ultimo, se denomina insuficiencia cardiaca irreductible o absoluta aquella en que el sujeto entra ya en un estado tal, que no se consigue la recuperación funcional de su aparate circulatorio. La insuficiencia cardiaca puede deberse bien a una dificultad en la sístole, es decir, en la capacidad para la expulsión de la sangre de los ventrículos a las arterias, o bien a una dificultad en su diástole, es decir, a la entrada de sangre en los ventrículos. Con arreglo a este criterio, existirá una insuficiencia cardiaca determinada por la sístole, que se llama hiposistolia cuando es relativa y axistolia cuando es absoluta, y una insuficiencia cardiaca diastolica, denominada hipodiastolia o adiastolia. Pero, a su vez, dentro de la insuficiencia cardiaca e1 fallo del órgano central puede ser debido a una causa general que afecta a todo el corazón (insuficiencia cardiaca global) o bien localizada en una parte del mismo (insuficiencia cardiaca derecha o izquierda).

Insuficiencia cardíaca izquierda. Es aquella en la que el defecto en la función cardiaca estriba especialmente en el corazón izquierdo y, dentro del mismo, en su ventrículo. Se encuentra con mayor frecuencia en enfermos con hipertensión, arteriosclerosis o una valvulopatia aórtica. La insuficiencia ventricular izquierda produce un aumento del volumen sanguíneo residual diastólico, un ascenso de la presión diastolica en dicha cavidad y una disminución del volumen sistólico izquierdo, produciéndose como resultado una hipertensión de la circulación pulmonar. Entre las principales manifestaciones clínicas figura la disnea, o sea dificultad respiratoria, que aparece en los primeros estadios al realizar un esfuerzo, para manifestarse mas adelante incluso durante e1 reposo; esta dificultad respiratoria puede también aparecer en forma de crisis paroxísticas (asma cardiaca, edema agudo de pulmón). Otro síntoma importante y a menudo precoz es la oliguria.

Insuficiencia cardíaca derecha. Es la determinada por la insuficiente capacidad del corazón derecho (casi siempre el ventrículo y muy pocas veces la aurícula) para realizar la hemodinámica circulatoria.
Acompaña a menudo a la insuficiencia cardiaca izquierda. La única forma de insuficiencia ventricular derecha que aparece independientemente de la izquierda es la que se presenta en el cor pulmonale, es decir, una cardiopatía del corazón derecho secundaria a un proceso pulmonar. La circulación esta considerablemente alterada.
Existe un aumento del gasto cardiaco y de la volemia, así como también de la viscosidad de la sangre.
Puesto que el ventrículo derecho no es capaz de dilatarse suficientemente para vaciarse con eficacia, se produce un descenso brusco del volumen sistólico, un aumenta del volumen y de la presión diastólica de dicho ventrículo, y una elevación de la presión venosa central y periférica. También en esta variedad de insuficiencia cardiaca la dificultad respiratoria es un síntoma sobresaliente, así como la cianosis de piel y mucosas y los edemas.