Canal Salud Plus: Enfermedades y Síntomas Patológicos: enero 2017

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Trombosis, tipos de trombosis, causas y tratamiento



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La Trombosis es un proceso de formación y desarrollo de un trombo y cuadro ocasionado por el déficit de irrigación sanguínea que origina.

Las trombosis pueden ser arteriales o venosas, aunque en el primer caso suele tratarse más bien de embolias procedentes de otros puntos de localización. Se da el nombre de trombosis venosa a la formación de un coágulo hemático en el interior de una vena. Para que ello se produzca suele ser necesaria la concurrencia de factores tales como las alteraciones en el mecanismo de la coagulación, lesiones en el endotelio venoso y remanso circulatorio.
Desde el punto de vista anatomopatológico y patogenético, se distinguen tres tipos fundamentales de trombosis venosa:

1) Las flebotrombosis, en las que se forma un coágulo intravenoso no inflamatorio ni infeccioso, debido generalmente a estasis, fácilmente desprendible y por tanto embolizable. Como factores predisponentes están, sobre todo, la obesidad, la diabetes y el estado puerperal, así como la senectud. Se distinguen tres clases de trombos: rojos, formados por una distribución homogénea de trombocitos y leucocitos sobre una matriz de hematíes y fribrina; blancos, compuestos de estratos de plaquetas y leucocitos con una matriz de fibrina, y mixtos, formados por un trombo blanco (cabeza), un trombo laminado rojo y blanco (cuerpo), y otro trombo rojo (cola).

Cuando un trombo se desprende puede decirse que hace pocos minutos que se ha formado, ya que una vez transcurridas varias horas su embolización es muy difícil. Las flebotrombosis se presentan sobre todo en las cardiopatías, algunas hemopatías (sobre todo cuando hay aumento de plaquetas), estados de convalecencia y enfermos traumáticos que deben permanecer inmóviles mucho tiempo. La mayoría de las trombosis afectan a las ramas de la vena cava inferior, sobre todo la vena femoral, aunque el punto primitivo suele radicar en las venas del segmento desde la rodilla hasta el pie.

El primer síntoma de la trombosis es tardío y consiste en la aparición de dolores a lo largo de la vena ocluida. Cuando la trombosis afecta a las piernas, el dolor se percibe con frecuencia en la planta del pie y la pantorrilla, sobre todo al hacer la flexión dorsal del primero; más adelante se eleva la frecuencia del pulso y aparece muchas veces fiebre. La palpación percibe el endurecimiento de la pared venosa. La complicación más frecuente es la embolia pulmonar, que se produce cuando el trombo mal adherido se desprende y circula hasta detenerse en una rama mayor o menor del círculo pulmonar, según su tamaño.

A veces, estas embolias son anteriores a la aparición de los síntomas de la trombosis. Esta presenta una forma especial, la llamada trombosis de esfuerzo. Consiste en la aparición súbita de dolor, casi siempre a nivel de los gemelos, después de andar un rato o efectuar algún esfuerzo deportivo, observándose posteriormente una equimosis en la pantorrilla.

El tratamiento de las trombosis es fundamentalmente preventivo, es decir, levantando y movilizando precozmente a los enfermos encamados, sobre todo si son de edad avanzada, y tratando todos los procesos médicos o quirúrgicos susceptibles de ocasionarlas. Una vez producida la trombosis hay que proceder a un reposo de tres o cuatro semanas, para evitar la movilización del trombo, y a un tratamiento médico básicamente anticoagulante.

2) Tromboflebitis es la inflamación séptica, alérgica o química de la pared venosa que origina la formación de un trombo íntimamente adherido a la endovena, razón por la cual son aquí menos frecuentes las embolias que en la flebotrombosis. A pesar de todo, el reblandecimiento purulento del coágulo puede dar lugar a embolias sépticas a distancia, típicas de las llamadas sepsis tromboflebíticas, que casi siempre se producen a partir de anginas o flemones, otitis, endometritis, varices infectadas, etc. A partir de estas infecciones, las venas de la vecindad se inflaman y aparece el cuadro tromboflebitico, con fiebre, aceleración del pulso y síndrome de impregnación tóxica.

Al tacto se aprecia un cordón indurado y caliente con edema y frecuente impotencia funcional, ofreciendo un aspecto enrojecido y con dolor espontáneo a lo largo de la vena. La forma más grave de la enfermedad flebítica es la llamada forma clínica masiva o Phiegmasia coerulea dolens, que se debe a una invasión brutal y coagulación masiva de toda la sangre venosa contenida en una extremidad, acompañada de arteriospasmo reflejo. Toda la extremidad aparece de un color azulado, con peligro de gangrena a causa de la isquemia arterial refleja. Hay otra forma clínica llamada varicoflebitis o flebitis del sistema superficial afluente de las safenas, que puede presentarse en personas afectas previamente de varices.

Su tratamiento es básicamente quirúrgico, en tanto que la terapéutica de las restantes tromboflebitis es médica, en principio, con anticoagulantes, elevación de las extremidades, etc.

3) Tromboflebitis migratoria y tromboflebitis recurrente. La primera ofrece la particularidad de mostrar tendencia a saltar de una vena a otra, afectando sucesivamente a diversos segmentos del sistema venoso superficial o profundo. Sus síntomas principales son la afectación de trozos cortos de venas pequeñas o medianas; flebitis reiterativas, que cada vez afectan a troncos venosos distintos y tendencia a la curación espontánea en días o semanas sin motivar embolias.
Las trombosis arteriales son casi siempre trombo embolias y afectan en la mayoría de los casos a enfermos cardiópatas. El trombo suele formarse en la aorta y otras arterias principales, dando lugar a un cuadro de oclusión aguda con dolor vivo e intensísimo. La trombosis arterial verdadera obedece más bien a procesos arteriosclerosos de tipo obliterante, hematomas disecantes, traumatismos locales, etc.

No obstante, el cuadro clínico a que da lugar es la mayoría de las veces igual al de la embolia, presentándose casi siempre en personas de más de 60 anos. La trombosis arterial aguda comporta la anulación o disminución acentuada del riego sanguíneo del territorio propio con los consiguientes riesgos de gangrena o infarto. Su tratamiento puede ser médico o quirúrgico y en este último caso debe precederse muchas veces a la extracción del trombo.

Psicosis tipos de Psicosis, Causas terapia y Tratamiento.



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La PSICOSIS es una enfermedad mental de carácter grave y que desorganiza la personalidad; constituye en clínica psiquiátrica un grupo heterogéneo de enfermedades que se opone clásicamente al de las neurosis.

La oposición entre psicosis y neurosis tiene una indudable utilidad práctica, pero los criterios en que se funda no están claramente definidos y los avances de la psiquiatría moderna más bien tienden a mostrar que las fronteras trazadas entre neurosis y psicosis son artificiosas y que existe un continuo entre la normalidad psíquica, la neurosis y la psicosis.
En general las psicosis desorganizan más la personalidad, perturban el criterio de realidad o capacidad de discernir entre la realidad interna y psicológica y la externa, y con ello facilitan la confusión mental y alteran profundamente las relaciones interpersonales del paciente y su funcionamiento social. El psicótico proyecta en el mundo externo sus propios deseos y temores inconscientes y primitivos, distorsiona así la percepción de la realidad a través de los delirios y las alucinaciones y crea el mundo en que vive, mundo en el que la fantasía se mezcla con la realidad y la transforma.

Desde el punto de vista psicodinámico los síntomas psicóticos constituyen una regresión a las fases más primitivas del desarrollo infantil, a aquellas en que no se ha establecido todavía una distinción clara entre mundo externo e interno, entre realidad y fantasía, entre objetivo y subjetivo.

Las psicosis se clasifican en psicosis sintomáticas, orgánicas o tóxicas, y psicosis funcionales. Las primeras se deben a un proceso de desorganización lesional o tóxica de los tejidos cerebrales, mientras que las segundas carecen de causa conocida y son el objeto principal de las discusiones entre psiquiatras organicistas (que suponen que todas las psicosis obedecen a algún trastorno de tipo orgánico, aunque éste permanezca desconocido) y funcionalistas o psicogeneticistas (partídarlos de la etiología funcional o psicogenética de las psicosis).
Psicosis sintomáticas. Este grupo abarca todos los trastornos mentales de tipo psicótico que surgen como consecuencia de una afectación lesional o tóxica del cerebro. Se caracterizan por una sintomatología confusional en los casos agudos y transitorios, y por una desestructuración demencial de la personalidad en los casos de evolución crónica. Su curso agudo o crónico depende directamente de la naturaleza aguda o crónica de la afectación original. Se incluyen aquí los síndromes asociados a traumatismos cerebrales, trastornos seniles y arterioscleróticos, lesiones, sifilíticas tardías (como la parálisis general progresiva), alteraciones neurológicas crónicas de causa dudosa o desconocida (esclerosis múltiple, corea de Huntington, enfermedades de Pick y Alzheimer), intoxicación alcohólica, toma de algunos medicamentos, trastornos de la nutrición (como en la pelagra y la anemia perniciosa) y trastornos del metabolismo y las glándulas de secreción interna.

Se trata de un grupo de enfermedades muy amplio en el que se encuentran la medicina interna, la neurología y la psiquiatría y en el que el papel de ésta tiene a menudo un carácter secundario.

Psicosis funcionales. Tienen mayor interés psiquiátrico que las anteriores, por cuanto constituyen enfermedades graves de la personalidad sin causa orgánica apreciable y son el verdadero banco de pruebas de toda teoría psicopatológica. Según un criterio puramente clínico y descriptivo se clasifican en psicosis esquizofrénica y psicosis maniacodepresiva. Es interesante la observación de que uno y otro tipo de psicosis inciden con más frecuencia en las llamadas personalidades prepsicóticas, sin que ello quiera decir que toda personalidad prepsicótica haya de abocar necesariamente a la enfermedad psicótica.
La personalidad preesquizofrénica se caracteriza por un biotipo asténico (predominio de los diámetros longitudinales sobre los transversales, pecho hundido y perfil de pájaro) y un psicotipo esquizoide (introversión, insociabilidad, extravagancia); la premaniaco-depresiva, por un biotipo pícnico (predominio de diámetros transversales, tendencia a la obesidad) y un psicotipo cicloide (extroversión, oscilaciones periódicas del humor entre la alegría y la tristeza). Esta circunstancia apunta a la influencia de factores constitucionales y, probablemente, hereditarios, por lo menos en la predisposición a la psicosis.

Psicosis esquizofrénica. La esquizofrenia es una enfermedad mental que aparece generalmente en la pubertad o juventud y que se caracteriza por un trastorno global de la personalidad, que afecta al pensamiento, al lenguaje, la afectividad y la conducta en general, y por su tendencia a la evolución crónica con desorganización progresiva de la personalidad. Su incidencia llega casi al 1 % de la población general. La cuarta parte de los ingresos en los hospitales psiquiátricos corresponde a esquizofrénicos, quienes ocupan aproximadamente, dada su tendencia a la cronicidad, el 60 % de las camas de dichos hospitales.

Los síntomas más peculiares y llamativos son el bloqueo psíquico, la experiencia de algo insólito y amenazador presente en el ambiente y que pronto cristaliza en ideas delirantes y alucinaciones y lleva al uso de neologismos personales y extravagantes, porque el lenguaje normal no permite expresar una experiencia tan fuera de lo habitual.
También son típicos el sentimiento de perplejidad y los trastornos de la afectividad, que van desde la incongruencia emocional al aislamiento y la indiferencia. La conducta suele ser extravagante e incomprensible si no se aborda a través del conocimiento de las vivencias  personales y delirantes del enfermo. En general se distinguen cuatro variedades de esquizofrenia. 

La esquizofrenia simple tiene un inicio precoz y se caracteriza por su mayor tendencia a la cronicidad y su pobreza sintomática, limitada fundamentalmente a la esfera afectiva y a las quejas hipocondríacas. La hebefrenia es parecida a la anterior, de la que se distingue por el aspecto "estúpido" del paciente y por seguir un curso aún más grave y desintegrador. En la esquizofrenia catatónica predominan los síntomas psicomotores: el enfermo está totalmente aislado del mundo, no habla ni reacciona a los estímulos y puede permanecer largos períodos (semanas, meses o incluso años) en posición estatuaria, conservando la postura en que se le deja (flexibilidad cérea). La esquizofrenia páranmele es la más frecuente; su comienzo suele ser insidioso y más tardío (se registra con mayor frecuencia hacia los 30 años) y en su sintomatología predominan las ideas delirantes de auto referencia y de persecución. Por lo general se presenta en personas que ya anteriormente manifestaban rasgos paranoides en su carácter.
Psicosis maniacodepresiva. Es una forma de psicosis que difiere mucho de la esquizofrénica tanto por su sintomatología como por su evolución. La sintomatología se caracteriza por accesos de manía o de depresión, de duración relativamente breve (semanas o meses), que pueden alternarse o bien sucederse como crisis repetidas de un mismo tipo. Entre las diversas crisis se intercalan periodos lúcidos que se caracterizan por una normalidad aparente (a excepción de rasgos de carácter propios de la personalidad prepsicótica ciclotímica) y una duración variable, que puede llegar a ser de años e incluso del resto de la vida en ciertos casos que sólo sufren una única crisis de tipo maníaco o depresivo.

La edad de presentación de la primera crisis suele ser por término medio más tardía que la de inicio de la esquizofrenia. Se está generalmente de acuerdo en que los factores hereditarios y constitucionales son más evidentes en la psicosis maniaco-depresiva que en la esquizofrenia.

Tratamiento de las psicosis. El tratamiento de las psicosis orgánicas es fundamentalmente el de su enfermedad causal, secundado por una terapéutica psicofarmacológica sintomática. En cuanto a las psicosis funcionales, antes casi siempre de mal pronóstico y que obligaban frecuentemente a medidas de reclusión más protectoras que terapéuticas, se han producido cambios radicales en las últimas décadas, que han revolucionado el panorama psiquiátrico.

Las técnicas terapéuticas actuales se dividen en tratamientos biológicos, farmacoterapia, psicoterapia y tratamiento institucional, y pueden asociarse entre sí en distintas formas. El tratamiento biológico más empleado todavía es el electrochoque, que a pesar de practicarse mucho menos que hace unos años, sigue teniendo sus indicaciones, especialmente en las depresiones graves con peligro de suicidio. Los psicofármacos se utilizan en gran escala con buenos resultados.

Las técnicas psicoterápicas son variadas y van desde la simple psicoterapia de apoyo, que ayuda a algunos enfermos a controlar sus síntomas y a mantener un equilibrio suficiente para seguir una vida socialmente útil, hasta la psicoterapia profunda de tipo psicoanalítico encaminada a conseguir una modificación duradera de las estructuras psicológicas del psicótico. El tratamiento institucional, que comenzó como un intento de humanización del ambiente de los antiguos manicomios, para convertirlos en verdaderos hospitales psiquiátricos, ha adquirido últimamente gran importancia y se ha llegado a la creación de las denominadas comunidades terapéuticas, que tienden a responsabilizar a los enfermos de su propia vida en la institución y a reinsertarlos en la sociedad.


Neurosis, Tipos de Neurosis. Tratamiento

Neurona vista a través de microscopio
Neurona vista a través de un microscopio
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La Neurosis es el término con que se designa un extenso grupo de afecciones mentales cuyos rasgos diferenciales más importantes con respecto a las psicosis (el segundo gran grupo de trastornos psiquiátricos) son que el enfermo es capaz de conocer su realidad y que no pueden demostrarse alteraciones anatomopatológicas.

El término neurosis, acuñado en la segunda mitad del s. XVIII por Gullen, médico escocés, para referirse a una serie de enfermedades supuestamente nerviosas y para las que en su época no se conocía explicación orgánica alguna, se fue limitando después a medida que se descubría la etiología orgánica de algunas de las enfermedades primitivamente incluidas en este grupo (enfermedad de Parkinson, corea y parálisis general progresiva.

A lo largo de la historia de la medicina, el calificativo de neurosis se ha utilizado en la práctica como cajón de sastre para todas las alteraciones de supuesto origen nervioso y causa desconocida. Es una de aquellas palabras que, tanto en su uso médico como en el vulgar, que la equipara imprecisamente a nerviosismo, manías, simulación, falta de voluntad, etc., se han usado indiscriminadamente y a menudo con un matiz despreciativo que aún perdura.

En el s. XIX y comienzos del XX el interés mostrado por algunas figuras médicas de prestigio (Chareot, Janet y Freud, principalmente) por el estudio de la histeria y de los fenómenos psicológicos de la sugestión y el hipnotismo abocó a la superación de los prejuicios de todo tipo (animistas, supersticiosos, religiosos, etc.) que presidían hasta aquellas épocas las explicaciones dadas a las conductas anómalas en general, y llevó a la consideración de las neurosis como trastornos de la personalidad, y, en consecuencia, de los neuróticos como enfermos, abriéndose así un capítulo importantísimo de la medicina moderna: el de la medicina psicológica, que había de fecundar el conocimiento de la mente humana y enriquecer psicológicamente la psiquiatría y la medicina.

En psiquiatría la neurosis sigue siendo un término genérico que sirve para agrupar una serie de deficiencias y trastornos emocionales frente a otro gran grupo de enfermedades mentales, el de la psicosis.

Ambos tipos de enfermedad mental se diferencian porque en la neurosis está aparentemente conservada la capacidad de conocer la realidad y de adaptarse a ella, si bien a costa de un esfuerzo y un sufrimiento excesivos que sitúan al neurótico en los limites del equilibrio psicológico normal, mientras que en las psicosis las funciones de conocimiento de la realidad y de adaptación parecen quebradas por procesos mentales anormales que hacen que el mundo del sicótico sea un mundo extraño e incomprensible para la mente "sana".


El neurótico también modifica involuntariamente la percepción del mundo real y su respuesta al mismo, pero mediante mecanismos que no son en último término más que una exageración caricaturesca de las distorsiones afectivas que hacen que la realidad sea normalmente percibida, sentida y vivida de forma diferente por cada persona.

Una de las grandes aportaciones de Freud a la psicología de la neurosis ha sido la de comprender y demostrar clínicamente que, a pesar de las aparentes diferencias entre la normalidad, la neurosis y la psicosis, no existen diferencias cualitativas o esenciales, sino una escala cuantitativa que lleva insensiblemente desde la primera a una y otra forma de enfermedad.

La neurosis es, en último término, un trastorno de la adaptación de la persona a su propia realidad y a la del mundo que la circunda. Supone siempre un grado de insatisfacción de las pulsiones básicas (sexuales y agresivas) y una incapacidad del Yo para cumplir su función de satisfacción de tales necesidades de acuerdo con la percepción de las mismas, el conocimiento de la realidad externa y la capacidad de integrar estos datos y armonizarlos entre si y con las exigencias morales del super Yo.

Ante el conflicto fundamental entre las tendencias instintivas, las normas morales y las posibilidades reales de satisfacción, el Yo inmaduro del neurótico recurre a mecanismos de defensa rígidos e inadecuados que le llevan a un apartamiento de la realidad y a la búsqueda de satisfacciones sustítutivas de naturaleza fantasiosa y simbólica. Las satisfacciones sustitutivas neuróticas nunca consiguen un alivio completo de las necesidades instintivas, que siguen presionando y producen un estado de tensión emocional que se traduce en la vivencia subjetiva de la angustia neurótica.

Para clasificar las neurosis, enfermedades eminentemente personales y, por tanto, muy variables en su forma y contenido, es útil distinguir entre síntoma neurótico y personalidad neurótica. El síntoma neurótico es una fórmula de compromiso entre las tendencias conflictivas que lucha por expresarse; es, por decirlo así, la solución imperfecta que el Yo encuentra para hacer compatibles los impulsos instintivos (pulsiones) del Ello, por un lado, y la realidad y las normas morales del super Yo, por el otro. Aunque en la práctica es difícil encasillar en un diagnóstico concreto cada caso individual de neurosis, los síntomas suelen presentarse asociados en constelaciones más o menos típicas que permiten una clasificación de índole descriptiva.

Así se distinguen síntomas histéricos, fóbicos, obsesivos, etc., correspondientes a las llamadas neurosis histérica, fóbica, obsesiva, etc. La personalidad neurótica ofrece unos rasgos generalmente comunes a todas las formas clínicas de neurosis (inmadurez emocional, egocentrismo, dificultades en las relaciones personales y sociales, impulsividad, tendencia a la repetición estereotipada de las mismas actitudes defensivas con pocas posibilidades de ser modificadas por efecto de la experiencia, etc.).
Junto a éstos, que se deben al desarrollo insuficiente o anómalo de la personalidad, hay otros rasgos que parecen darse con más frecuencia en cada una de las formas clínicas de neurosis (personalidad histérica, personalidad fóbica, personalidad obsesiva, etc.) y que dependen más del tipo de mecanismos de defensa preponderantemente usado por el Yo y de la organización de éstos como rasgos constitutivos del carácter.

Neurosis de angustia. La neurosis de angustia es la manifestación clínica de un estado de ansiedad producido por una estimulación que abruma al Yo y amenaza rebasar sus posibilidades de adaptación. La estimulación puede ser de origen interno o externo; ejemplo del primer caso es el de las necesidades básicas insatisfechas (sexo, hambre, descarga de agresión, etc.), y del segundo, toda situación externa que comporta una amenaza de aniquilación para el individuo y que éste no puede controlar (guerras, catástrofes, etc.).

En el segundo caso la neurosis de angustia resultante recibe el nombre de neurosis traumática. Las neurosis traumáticas son reacciones de pánico incontrolado y persistente que no se explican únicamente por el peligro externo y para las que hay que aceptar también un factor neurótico ligado a la personalidad del paciente, pues sólo puede hablarse de neurosis cuando la reacción se caracteriza por una falta de adaptación a la situación real (paralización ante el peligro,) y se prolonga excesivamente después de pasada la situación desencadenante.

La ansiedad o angustia es un sentimiento parecido al miedo, pero se diferencia de éste en que carece de objeto real que la justifique: es un estado de alerta, de expectación de un peligro ignorado e indefinido, producido en última instancia por el miedo a los propios impulsos y necesidades, de los que no es posible huir. Hablando con propiedad debería reservarse el nombre de ansiedad para el componente emocional de este estado afectivo, y el de angustia para el cortejo de síntomas neurovegetativos que le acompañan (palidez, palpitaciones, temblor, sudoración, etc.). La angustia neurótica, expresión del conflicto entre las necesidades y las posibilidades de satisfacerlas adecuadamente, se encuentra siempre en el fondo de toda neurosis.

La neurosis de angustia, en la que ésta es todavía el síntoma más destacado, puede hacerse crónica, pero en general tiende a evolucionar hacia una organización más estable con la aparición de otros síntomas neuróticos que permiten cierto grado de satisfacción sustitutiva y alivian así ese estado tan desagradable de angustia indefinida o flotante. A la angustia permanente de la neurosis de angustia se añaden en ocasiones las llamadas crisis de angustia, desencadenadas por situaciones objetivas y subjetivas que recrudecen el conflicto y que a menudo son difíciles de descubrir porque tienen un carácter meramente simbólico y personal.

Las crisis de angustia se caracterizan por una exacerbación de la ansiedad y de los síntomas neurovegetativos y una sensación de muerte inminente; son una de las situaciones más alarmantes y en las que con mayor frecuencia se requiere la presencia urgente del médico, pues el paciente se siente morir e interpreta sus síntomas como un fallo orgánico (Por ejemplo, ataque cardíaco,).


Neurosis histérica. La histeria es una neurosis que se caracteriza primordialmente por la resolución neurótica de la situación de conflicto mediante los denominados síntomas de conversión somática. El histérico "convierte" la energía psíquica de las pulsiones o necesidades causantes de angustia en inervaciones somáticas que originan síntomas físicos que tienen un sentido inconsciente de satisfacción sustitutiva y parcial de aquellas pulsiones y son a la vez expresión simbólica del conflicto.

Los síntomas son muy variados y pueden afectar a las inervaciones musculares o vegetativas en forma de inhibición o excitación. Síntomas de inhibición son, las parálisis musculares o la afonía; de excitación lo son las contracturas, los ataques de nervios con convulsiones o los vómitos. Un histérico puede expresar el conflicto entre un impulso sexual y su temor al mismo vomitando, como expresión de rechazo, cada vez que alguna situación le estimula sexualmente o amenaza estimularle.

Igualmente puede expresar el conflicto entre un impulso agresivo y su repulsa sufriendo una parálisis del brazo con el que hubiera deseado materializar la agresión. Todas estas significaciones, como ocurre con todos los síntomas neuróticos, permanecen inconscientes para el individuo que sufre el síntoma.

Aparte los síntomas de conversión, la histeria se caracteriza también por un tipo de personalidad emocionalmente inestable, muy sugestionable, dado a la dramatización de sus vivencias y sus expresiones, a la creación mitómana de situaciones imaginarias y a la erotización seductora de las relaciones personales.
Neurosis fóbica. La neurosis fóbica está mucho más directamente ligada a la neurosis de angustia que las otras y se presenta siempre tras un periodo de ansiedad. El síntoma fóbico se produce mediante un desplazamiento de la causa de la angustia a un objeto concreto, lo que aporta un alivio de angustia convirtiéndola en miedo a una determinada situación o cosa y sustituyendo la causa interna del conflicto por una causa externa, ante la que el paciente puede recurrir a conductas defensivas que constituyen un acompañamiento constante del síntoma y reciben el nombre de maniobras contra fóbicas. Éstas pueden ser pasivas (huida o evitación del objeto fóbico) o activas (tranquilización buscando seguridad o protección).

Las fobias son múltiples y muy variadas y pueden recaer sobre un objeto (animales, personas o cosas) o una situación (miedo a los espacios abiertos, a la altura, a los exámenes, etc.). Se acostumbra denominarlas con el nombre griego del objeto fóbico seguido de la palabra fobia. agorafobia (miedo a los espacios abiertos), claustrofobia (miedo a los espacios cerrados), aracnofobia (miedo a las arañas), etc. La defensa fóbica suele ser poco eficaz y no consigue una neutralización suficiente de la ansiedad, por lo que es frecuente que se extienda progresivamente abarcando cada vez más objetos y que las conductas contrafóbicas de evitación y tranquilización vayan limitando cada vez más las posibilidades de realización personal y social del enfermo.

Neurosis obsesiva. La neurosis obsesiva es la más fija y organizada de las neurosis y la que, en sus formas bien desarrolladas, da la impresión de ser más extraña y ajena a la normalidad, a pesar de que pequeñas obsesiones transitorias son frecuentes en ciertos momentos de la infancia y en la adolescencia. Se caracteriza por la aparición forzada en la conciencia de sentimientos, pensamientos o deseos que el enfermo siente extraños a sí mismo, sin que por ello pueda apartarlos de su mente.

La vida del obsesivo se convierte así en una lucha continua contra estos parásitos mentales que se le imponen contra su voluntad y que le atormentan indeciblemente, pues suelen tener un contenido hostil o agresivo que entra en grave conflicto con una personalidad a menudo moralmente rígida y exigente. Los sentimientos de culpa son la regla, y contra ellos el paciente recurre a una serie de maniobras reparadoras y expiatorias cargadas de simbolismo inconsciente, muy ligadas al pensamiento mágico y arcaico, y organizadas rígidamente en forma de rituales obsesivos, modo de defenderse contra los sentimientos o ideas obsesivos que adquiere a su vez un carácter obsesivo.

Existe una enorme variedad de ideas obsesivas, así como una extensa lista de complejos rituales de defensa; un ejemplo lo puede constituir el de un enfermo que vivió atormentado por la representación obsesiva de que algún ser querido va a morir si él no realiza regularmente determinado ritual, como puede ser detenerse cada 100 metros para dar una vuelta completa sobre si mismo, rezar determinada oración cada dos horas o pronunciar en voz alta cierta frase mágica cada vez que alguien estornuda delante de el.

Las obsesiones y los rituales pueden llegar en algunos casos a complicarse hasta tal punto que al enfermo le sea imposible encontrar un equilibrio mínimo que le permita llevar una vida social y cumplir con sus obligaciones laborales y familiares. Otros muchos sí lo consiguen, aunque a costa de un esfuerzo titánico y un sufrimiento desmesurado.


Neurosis de carácter. En la neurosis de carácter el síntoma, que en las demás neurosis es sentido por el paciente como algo extraño a su personalidad, que es causa de sufrimiento y contra lo cual procura más o menos luchar, es sustituido por un rasgo de carácter. La sintomatología de la neurosis de carácter consiste en la propia deformación del carácter, de modo que constituye parte de la personalidad del paciente y éste ni lo considera patológico ni se siente enfermo. Es quizá la forma más corriente de neurosis y puede decirse que en todo carácter, por normal que parezca, hay siempre rasgos que tienen un significado neurótico por haber sido incorporados a la personalidad con fines defensivos contra ansiedades neuróticas. Estos rasgos se distinguen por su rigidez, que les hace mantenerse firmemente sin dejarse influir por la experiencia ni la reflexión.

El concepto de neurosis de carácter se confunde con el de trastornos de conducta y personalidad psicopática. En general la neurosis de carácter conduce a tipos de relación humana conflictiva. La pasividad y la dependencia excesiva de los demás, o, por el contrario, la necesidad de mostrar una conducta de autoafirmación obstinada son ejemplos de rasgos neuróticos del carácter.

La personalidad neurótica tiene sus raíces, por una parte, en factores constitucionales predisponentes y poco conocidos y, por otra, en las primeras experiencias de la infancia. Si bien las experiencias ulteriores pueden modificar la estructuración neurótica de la personalidad y hacerla más flexible, más capaz de una integración adecuada de todas las funciones del Yo y, por tanto, de una mejor adaptación a la realidad, se comprende que, como toda estructura, ofrezca gran resistencia a los cambios internos y tienda a perpetuarse inmodificada o con un mínimo de modificaciones.

Los síntomas neuróticos son más fácilmente cambiables puesto que, en el fondo, no son más que la expresión de las formas y tácticas con que la personalidad neurótica busca la satisfacción sustitutiva de sus necesidades básicas que le permita la supervivencia. Ante presiones o influencias externas es posible que el síntoma desaparezca, generalmente para ser sustituido por otro. Esto permite que se produzcan aparentes "curaciones" espontáneas de la neurosis, que no son tales si se tiene en cuenta que la personalidad neurótica y, por tanto, su potencial generador de nuevos síntomas, no se ha modificado.

Hay neuróticos que consiguen un grado de adaptación aceptable y un equilibrio emocional relativo que sólo se rompe algunas veces ante situaciones extremas. A estos desequilibrios más o menos pasajeros desencadenados por situaciones conflictivas se les llama "reacciones neuróticas".

Tratamiento. El tratamiento de la neurosis se divide, como todo tratamiento médico, en tratamiento sintomático y tratamiento causal. El primero tiene por objetivo la desaparición de los síntomas, principalmente de aquellos que causan más sufrimiento al paciente y a quienes les rodean. El segundo se propone la modificación estructural de la personalidad a la que se hace referencia en el apartado anterior.

El tratamiento causal exige un marco de relación personal que ofrezca al paciente la posibilidad de aprender y estructurar nuevas formas de relación consigo mismo y con los demás.  Para el mero tratamiento sintomático pueden utilizarse numerosos recursos, que van desde la persuasión, la sugestión y la hipnosis hasta la elevación del umbral de ansiedad con el uso de los modernos psicofármacos.


Todo lo que debes saber sobre la Osteoporosis


La OSTEOPOROSIS es un trastorno óseo generalizado que consiste en disminución de la densidad radiológica, con menos hueso total, el cual es normal desde los puntos de vista celulares, de mineralización y de organización.

La osteoporosis es una lesión ósea muy frecuente a partir de los 50 años, más común en la mujer que en el varón. Afecta especialmente a la columna vertebral, costillas y pelvis. Puede ser debida a sedentarismo o a causas endocrinas (posmenopáusica, senilidad, hipogonadismo), carenciales (esprue, diabetes, cirrosis), parainflamatorias (artritis reumatoidea, esclerodermia), pero en buen numero de casos no es posible determinar la causa.

La mayoría de las veces la clínica es muda: el proceso se descubre de manera casual al practicar una radiografía por otro motivo; a veces la primera manifestación es una fractura espontánea. Los signos radiológicos aparecen cuando la densidad ósea ha disminuido en un 25 %. Son muy características las vértebras en diábolo o en pez, por fractura y hundimiento del centro de una vértebra, y las vértebras cuneiformes por fractura de su zona anterior.

Preguntas y respuestas más frecuentes en Osteoporosis

La osteoporosis es una condición clínica muy frecuente, especialmente, en la mujer posmenopáusica y cuya repercusión, la fracture, conlleva graves consecuencias para la salud [secuelas psicofísicas e incluso muerte].

Dado el envejecimiento creciente de nuestra población, el número de pacientes osteoporóticos se va a incrementar en los próximos años, al tiempo que la importancia que se le va concediendo a la enfermedad desde la opinión publica es también cada vez mayor. De esta forma, nuestras pacientes (generalmente, son mujeres) llegan a la consulta cada vez mas concienciadas sobre su problema de salud y nos demandan mayor cantidad de información. Es por ello que los profesionales sanitarios debemos encontrarnos preparados para dar respuesta a las preguntas que se nos planteen. Asimismo, resulta también muy interesante contar con materiales complementarios que las pacientes puedan consultar cuando les surjan nuevas dudas que no se les ocurrieron durante la consulta o que no recuerdan Como fueron resueltas en su momento.

Esta guía practica, destinada a pacientes, pretende ser un compendio de las preguntas que más frecuentemente se nos plantean en nuestra practica diaria respecto de la osteoporosis, con respuestas en terminología común, limitando los tecnicismos para asegurar su comprensión por personal no sanitario.

Con esta guía se espera facilitar la práctica clínica diaria de todos aquellos que nos dedicamos al cuidado del paciente con osteoporosis, puesto que se pretende de este modo proporcionar información suficiente y fidedigna a las pacientes que así lo requieran. Esta información extra persigue un doble objetivo: de una parte, mejorar su conocimiento de la osteoporosis en si y, por otra, hacerlas conscientes de lo importante que es su papel en el devenir de la misma porque, sin su colaboración, el tratamiento nunca será exitoso.

Conceptos básicos

Qué es la osteoporosis?

La osteoporosis es un trastorno del esqueleto caracterizado por una alteración de la resistencia ósea, que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractures. Generalmente, es equiparada con la "descalcificación", pero, realmente, en la osteoporosis no solo se pierde calcio sino masa ósea en general. Se acompaña, además, de una alteración de la calidad del tejido óseo.

¿Se trata de una enfermedad frecuente?

Si, y su frecuencia va en aumento. En España, una de cada cuatro mujeres mayores de 50 anos tiene osteoporosis, lo cual  supone tres millones de pacientes con osteoporosis en nuestro país. El problema se agrava porque tres de cada cuatro mujeres posmenopáusicas no han hablado nunca de osteoporosis con su médico.

 Y sus consecuencias, las fracturas por osteoporosis, son también frecuentes?

Si, también lo son. A partir de los 50 años, una de cada dos mujeres puede sufrir una fractura, de modo que en España se originan mas de 250.000 fracturas por osteoporosis al año. Se calcula que en Europa se produce una fractura por osteoporosis cada 30 segundos.

¿La osteoporosis solo afecta a las mujeres?

No, aunque es mucho mas frecuente en el sexo femenino. En la mujer se produce la denominada osteoporosis posmenopáusica, a lo que contribuye la falta de hormonas femeninas del organismo, pero también la osteoporosis senil. En ambos sexos pueden producirse además las llamadas osteoporosis secundarias, debidas a la toma de medicamentos o a la presencia de determinadas enfermedades.

 Y qué es la osteopenia?

Osteopenia es un término que se creo para incluir aquellos huesos que, sin llegar a dar criterios de osteoporosis, tampoco poseen una cantidad de masa ósea normal. Se trata de una condición clínica en principio menos grave, pero que también aumenta el riesgo de fractura, especialmente cuando coexisten factores de riesgo.
De hecho, como hay muchas mas pacientes con osteopenia que con osteoporosis, si se suman todas las fracturas en las pacientes con osteopenia, el numero total acaba siendo mayor que si sumamos todas las producidas en pacientes osteoporéticas, aunque el riesgo individual de estas ultimas sea mayor.

FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

Por qué se produce la osteoporosis?

Independientemente del tipo de osteoporosis, todas ellas se caracterizan bien porque La cantidad de hueso disminuye y porque su calidad se altera. El hueso es un tejido activo que se renueva continuamente, de forma que se estima que cada cuatro anos nuestro esqueleto es completamente nuevo. Para conservar la masa ósea, la cantidad de hueso formado y la de hueso destruido han de ser idénticas (balance cero).  En la osteoporosis posmenopáusica, el mecanismo fundamental de perdida de hueso es que se destruye mucho mas del que se forma, al perderse el efecto protector de hueso que tienen Las hormonas femeninas (estrógenos). Con el envejecimiento, sin embargo, lo que ocurre es que falta el estimulo para construir hueso nuevo tan rápido como seria necesario. En las osteoporosis secundarias, el mecanismo es variable, pero puede alterarse tanto la formación como la destrucción de hueso, así como la calidad del mismo.

La osteoporosis se hereda, es genética?

Se estima que el 70% de nuestra masa ósea esta determinada genéticamente. Es por ello que tiene mucha importancia conocer si hay familiares que la hayan padecido y, especialmente, si estos se han fracturado, a la hora de hacer el diagnostico y establecer el tratamiento.  Además de esta predisposición, el otro 30% de nuestro hueso depende de otros factores, sobre algunos de los cuales podemos actuar.

¿Qué otros factores contribuyen a padecer osteoporosis?

Además de factores inmodificables, como la raza (la osteoporosis es más frecuente por este orden en las razas amarilla, blanca y negra), la edad (más, cuanto más avanzada) y los antecedentes familiares; los hábitos de vida, ciertos factores reproductivos, el padecimiento de determinadas enfermedades o el empleo de ciertos medicamentos son factores de riesgo de osteoporosis.

 ¿Estos factores de riesgo son los mismos que predisponen a la fractura?

No exactamente, estos son los factores de riesgo que predisponen a padecer osteoporosis, pero la masa ósea baja es un factor de riesgo de fractura de los más importantes, aunque existen otros, como el antecedente personal o familiar de fractura por osteoporosis, o la predisposición a caídas (por problemas de vista, de equilibrio, toma de determinados medicamentos como los tranquilizantes...).

¿Cuáles son los hábitos de vida que se relacionan con la osteoporosis?

Aunque no todos se asocian a la osteoporosis con la misma intensidad, se considera que el tabaquismo, el hábito alcohólico, la ingesta excesiva de cafeína, el sedentarismo y las dietas pobres en calcio y vitamina D son factores de riesgo de osteoporosis. También la delgadez marcada (índices de masa corporal <l9) es un factor de riesgo de osteoporosis y fractura.

¿Y cuáles son los factores reproductivos que suponen riesgo de osteoporosis?

Tanto la menarquia (primera menstruación) tardía como la menopausia antes de los 45 años suponen un menor tiempo de exposición vital a las hormonas femeninas y, por ello, a su efecto protector sobre el hueso. También la presencia de periodos prolongados de amenorrea (falta de menstruación) a lo largo de la vida fértil, por el mismo motivo. No está tan clara la relación de la osteoporosis con el número de hijos y la lactancia.

¿Qué enfermedades pueden causar osteoporosis?

Existen numerosas enfermedades que se han relacionado con la osteoporosis. Entre ellas, citar, por su frecuencia, la insuficiencia renal o hepática, el hipertiroidismo, los linfomas y mielomas, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y la artritis reumatoide.

 ¿Qué medicamentos pueden causar o agravar una osteoporosis?

La toma de corticoides por periodos prolongados, el exceso de tiroxina, de litio, de antiepilépticos, de heparina y otros anticoagulantes, de antidiabéticos, de quimioterápicos y de algunos de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento del cáncer de mama, que actúan como antihormonas, pueden tener efectos perjudiciales sobre el hueso.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

¿La osteoporosis duele?

No, los dolores óseos que refieren muchas pacientes pueden corresponder a otros problemas de salud ósea, especialmente articulares (artrosis, artritis, hernias díscales, fibromialgia, etc), pero la osteoporosis sólo duele si se ha producido una fractura.

 ¿La osteoporosis da algún síntoma entonces?

No, precisamente por eso se la llama la "epidemia silente" y por ello es importante diagnosticada mediante pruebas que evalúen la masa ósea, para realizar el tratamiento correspondiente. Lo que si pueden existir son síntomas asociados propios de otra enfermedad cuando se trata de una osteoporosis secundaria por hipertiroidismo, diabetes, etc.

 ¿Cómo se diagnostica la osteoporosis?

Primero, se ha de realizar una historia clínica detallada, que consiste en la formulación de preguntas a la paciente para obtener datos clínicos relevantes, para luego efectuar una densitometría e incluso otras pruebas complementarias en caso necesario.

 ¿Qué tipo de preguntas se realizan?

Se interroga a la paciente sobre la presencia de factores de riesgo, especialmente, antecedentes personales y familiares de osteoporosis y fracturas por osteoporosis.

¿Cómo se distingue si una fractura ha sido por osteoporosis?

Las llamadas fracturas por osteoporosis o por fragilidad son aquellas que se han producido por un impacto débil, y que el hueso de una persona sin osteoporosis resistiría perfectamente sin romperse. Se consideran fracturas patológicas, por ejemplo, aquellas que se producen por caídas desde la propia altura. Generalmente, se trata de fracturas de muñeca (radio), hombro (húmero), cadera (fémur) o vertebrales y se producen en edad madura.

 ¿Todas las fracturas pueden tener consecuencias graves para la salud?

Sí. Todas ellas pueden determinar secuelas psicofísicas. La fractura de cadera puede ocasionar dependencia asistencial total o parcial en los pacientes y muerte hasta en el 25% de los casos, pero no sólo ésta tiene relevancia clínica. La fractura de muñeca puede acarrear acortamientos o deformidades del radio, síndromes dolorosos o inestabilidades de los ligamentos de la muñeca. La fractura vertebral puede encorvar la columna, ocasionar dolores crónicos, perdida de estatura, problemas respiratorios y digestivos e incluso, en algunos estudios, demuestra incrementar el riesgo de muerte.

¿Puede existir una fractura que no haya dado síntomas en el momento de producirse?

Si, especialmente en el caso de las fracturas vertebrales, donde sólo una de cada tres ha producido un dolor agudo, Las otras dos terceras partes se manifiestan como dolores de espalda crónicos y, muchas veces, leves, o por pérdidas de altura, generalmente, de más de tres centímetros, y/o aumento de la curvatura de la zona dorsal de la espalda (aparición de "chepa").

 ¿Puede diagnosticarse una osteoporosis por una radiografía ósea?

No, en una radiografía pueden verse signos indirectos de sospecha de osteoporosis, especialmente, la presencia de una fractura vertebral previamente desconocida. Por ello es interesante solicitarla en todas las pacientes en las que sospechemos osteoporosis, pero el diagnóstico definitivo de la misma no puede hacerse nunca por radiografía.

 ¿Y cómo se verifica una sospecha de osteoporosis?

Cuando por el historial del paciente se sospecha que pueda existir osteoporosis, la prueba indicada para confirmar el diagnóstico es la densitometría ósea.

 ¿En qué consiste la densitometría ósea?

La densitometría ósea consiste en enviar un haz de rayos X sobre un área corporal concreta para evaluar la cantidad de hueso que existe en la misma. La más fiable es la que se realiza en columna y cadera, llamada densitometría axial.

¿Entraña riesgos practicar una densitometría?

Puede decirse que no. La densitometría produce una irradiación bajísima (equivalente a la exposición a radiación en un día de vida normal) y no es una prueba dolorosa.

 ¿A quién debe practicarse una densitometría?

En líneas generales, a todo aquel paciente en el cual se sospeche que pueda padecer una osteoporosis.

 ¿Cómo se evalúa la masa ósea por densitometría?

La densitometría mide la masa ósea del paciente en desviaciones con respecto de la media de la población joven. De esa forma, si un paciente tiene una masa ósea inferior a 2,5 desviaciones estándar con respecto a la del adulto joven, se dice que presenta osteoporosis densitométrica, y si esta masa ósea fuera entre una y 2,5 desviaciones menor, el paciente presentaría osteopenia.

¿Existen otras formas de densitometría que no sea la axial?

Si, pueden realizarse densitometrías periféricas de rayos X o también mediante haces de ultrasonidos, por ejemplo, en las falanges de los dedos o en el talón. Aunque estas otras densitometrías tienen su utilidad, en conjunto se reservan sólo para cuando no esté disponible la realización de densitometría axial, que sigue considerándose la mejor técnica.

 ¿Cada cuánto tiempo debe realizarse una densitometría?

Para apreciar cambios de manera fiable, la densitometría necesita en general que hayan transcurrido del orden de 18 a 24 meses, aunque existen circunstancias especiales en las que en tan sólo 6 meses podrían objetivarse cambios al alza o a la baja. Es mejor hacer el seguimiento siempre con el mismo aparato, dado que la calibración y valores de referencia de las diferentes marcas de densitómetro no es idéntica entre si.

 ¿Es imprescindible haber realizado densitometría para iniciar un tratamiento?

Es recomendable, pero las directrices de las sociedades científicas internacionales establecen que seria posible comenzar un tratamiento sin densitometría previa en el caso de pacientes con factores de riesgo claros, como la fractura por fragilidad.

 ¿Se puede y debe hacer alguna prueba más?

Puede resultar interesante realizar una analítica de sangre y orina (normalmente, de 24 horas) en los casos en los que se pretenda descartar osteoporosis secundarias.

EVOLUCIÓN

¿Cómo se va modificando la cantidad de hueso a Io largo de la vida?

Inicialmente se produce un incremento de la masa ósea hasta un máximo, que se alcanza hacia los 25-30 años, y que llamamos el "pico de masa ósea". A partir de ese momento se empieza a producir una pérdida lenta de hueso, que se acelera muy marcadamente al llegar la menopausia, de modo que en los 5 años siguientes a la misma, una mujer puede perder hasta una cuarta parte de su masa ósea total. Es por eso que es importante un diagnóstico y tratamiento precoces.

 Y a partir de ahí... ¿la masa ósea se estabiliza?

No, a partir de ese momento, se produce una pérdida más lenta pero continua, de modo que la osteoporosis es un trastorno esquelético progresivo y cuanto más avanza en intensidad, paralelamente a la edad, el riesgo de fractura es mayor.

Entonces. ¿no todos los casos de osteoporosis son igual de graves?

No, cuanto mayor es la pérdida de hueso, más probabilidad de fracturarse existe y ésta es mayor cuantos más factores de riesgo concurren.

 ¿Todas las fracturas tienden a producirse a la misma edad?

No, la primera fractura que se suele producir es la de muñeca, que se presenta precozmente, desde los 45 años. Posteriormente, comienza a ser más frecuente la vertebral y la última es la de cadera, que es poco frecuente antes de los 70 años.

Si ya se ha sufrido una fractura, ¿existe un mayor riesgo de sufrir otra?

Si, aumenta marcadamente. De hecho, una fractura de muñeca multiplica por dos el riesgo de padecer un fractura vertebral que, a su vez, multiplica por cinco el riesgo de fractura de cadera y ésta duplica el riesgo de muerte.

 ¿La osteoporosis se puede curar?

La masa ósea puede mejorar si se sigue un tratamiento adecuado y se actúa sobre los factores de riesgo que sean modificables.


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
(MEDIDAS GENERALES)

 ¿Cuáles son los estilos de vida que se deben adoptar cuando existe osteoporosis?

De una parte, debe abandonarse el hábito del tabaco, reducirse al mínimo la ingesta alcohólica y la de cafeína (cantidades limitadas no resultan perjudiciales). De otra parte, es necesaria una dieta adecuada, exposición solar moderada y la práctica de ejercicio físico regular.

 ¿Qué se entiende por una dieta adecuada, en términos de osteoporosis?

Es aquella dieta que asegura la ingesta de las cantidades diarias recomendadas de los principales componentes del hueso. Principalmente, esta definición se refiere a que contenga las cantidades idóneas de proteínas (no muy pobre ni excesivamente rica en ellas) y las de calcio, pero también de otros minerales.

 ¿Qué cantidad de calcio es necesaria en la dieta?

Las necesidades diarias de calcio son variables en función de la edad y el estado hormonal y óseo. Actualmente, las diferentes sociedades científicas internacionales vienen considerando adecuadas cantidades de entre 800 y 1200 mg de calcio al día para pacientes posmenopáusicas.

¿Qué alimentos contienen calcio?

Los lácteos, los frutos secos y los pescados azules, así como algunos cereales y legumbres y las algas contienen gran cantidad de calcio. A efectos prácticos. se han de ingerir cuatro raciones de lácteos al día para asegurar que se cubren las necesidades diarias, entendiendo por "ración" un vaso de leche, dos yogures o una porción de queso.

 ¿El contenido varía en función del tipo de lácteo?

La cantidad de calcio útil no varía sensiblemente se trate de leche entera, semi o desnatada. Igualmente, puede considerarse la ingesta de lácteos enriquecidos con calcio o vitamina D, destinados expresamente a preservar la salud ósea.

 ¿Y si se consume leche de soja?

La leche de soja, contrariamente a la de vaca, contiene de por si muy poco calcio. Si se ingiere este tipo de leche ha de emplearse enriquecida con calcio o bien suplementar el calcio de otro modo hasta alcanzar las cantidades diarias recomendadas.

 ¿Se pueden asegurar niveles óptimos de vitamina D con los alimentos?

La vitamina D es fundamental en la salud ósea y muscular, puesto que contribuye a la fijación del calcio sobre el hueso, mejorando su absorción intestinal. Sin embargo, y al contrario de lo que ocurre con el calcio, los alimentos presentan cantidades muy escasas de vitamina D, de modo que se requerirían ingestas casi inalcanzables de los mismos para asegurar el aporte diario de vitamina D (del orden de una docena completa de huevos). Es por ello que la principal fuente de vitamina D es la piel, que es capaz de producir vitamina D activa cuando existe exposición solar suficiente.

¿Es necesaria una exposición solar prolongada para producir vitamina D en cantidades óptimas?

No, se considera que exposiciones solares diarias de unos 20 minutos sobre la cara, brazos y escote resultarían suficientes en la mayor parte de los pacientes, teniendo en cuenta que los protectores solares dificultan la producción cutánea de vitamina D activa y la exposición solar ha de ser directa, no a través de cristales.

 ¿Se ha de limitar el ejercicio físico en los pacientes con osteoporosis?

Al contrario, el ejercicio físico es un estímulo muy potente para la formación de hueso nuevo, además de reducir la probabilidad de fractura dado que incrementa la fuerza muscular y mejora la agilidad. Sólo deben limitarse los ejercicios excesivamente violentos o muy intensos.

¿Oue tipo de ejercicio es el más recomendable en osteoporosis?

En la prevención y el tratamiento de la osteoporosis los más recomendables son los ejercicios a favor de la gravedad, es decir, andar, practicar deportes, bailar, hacer aerobic...practicados diariamente a razón de media hora a tres cuartos a ritmo no muy lento o una hora completa días alternos resultan altamente recomendables. Otros, como la natación, aunque mejoran la musculatura, al no representar carga, no están desaconsejados, pero resultan menos favorables.

Y para prevenir la fractura... ¿puede hacerse algo más?

Si, además de que las medidas destinadas a mejorar la masa ósea reducirán también la ocurrencia de fracturas, la prevención de caídas es un factor que incide directamente en el riesgo de fractura.

 ¿Y qué medidas podemos poner en marcha para prevenir las caídas?

Mejorar la iluminación de la vivienda, evitar el empleo de alfombras u otros objetos domésticos que favorezcan la caída, emplear bastones al andar si son necesarios, usar ducha mejor que bañera, colocar asideros en escaleras y donde sea necesario, corregir alteraciones visuales como las cataratas, emplear calzado adecuado y otras medidas pueden tener efectos muy favorables a este respecto.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(MEDICAMENTOS)

¿El cambio de los estilos de vida es tratamiento suficiente para la osteoporosis?

Generalmente, no. Todas las medidas que se han citado en el apartado anterior son necesarias, pero sin tratamiento médico raramente conseguirían revertir la osteoporosis, como mucho, frenar su progresión.

 Si no tengo osteoporosis sino osteopenia, ¿debo recibir tratamiento?

Depende, en las pacientes con osteopenia debe individualizarse el tratamiento, de modo que, según los factores de riesgo y la intensidad de la osteopenia, se decidirá o no tratar. Por ejemplo, en pacientes que ya hayan sufrido una fractura previa por fragilidad debe instaurarse siempre tratamiento, aunque presenten una cifra densitométrica de osteopenia más cercana a la masa ósea normal que a la osteoporosis.

 ¿Están siendo tratadas en España todas las pacientes que lo necesitan?

Desgraciadamente, no. Los estudios encuentran que sólo una parte de las pacientes que se fracturan estaban recibiendo tratamiento antes de sufrir la caída o el impacto que la ha ocasionado, pero es que, al alta hospitalaria, también son pocas las pacientes que reciben tratamiento médico.

¿ Los tratamientos para la osteoporosis son demasiado caros?

En absoluto. Lo que es caro son los costes asociados a las consecuencias de no tratar la osteoporosis, dado que en España anualmente las fracturas por fragilidad suponen 126 millones de euros por costes directos y hasta 420 millones de euros por costes indirectos (asilos. asistencia. etc.). Cuando están correctamente indicados, los medicamentos antiosteoporóticos resultan más baratos que los antihipertensivos o los hipocolesterolemiantes.

¿Es necesario dar suplemento de calcio y vitamina D en todos los pacientes?

No, sólo en aquellos en los que existe carencia. En el caso del calcio, si la ingesta supera los 800 mg de calcio diarios, no se hace necesario suplementar. En el caso de la vitamina D, sin embargo, si que es mucho más frecuente que exista déficit, incluso en verano, por el uso de los fotoprotectores. Pueden estudiarse los niveles de dicha vitamina en sangre y suplementarla si existe deficiencia o insuficiencia (en más de la mitad de las pacientes, según algunos estudios).

¿Se puede emplear un suplemento de calcio si se han padecido cálculos renales?

Aunque se hayan padecido cálculos renales y estos fueran de calcio, debe asegurarse igualmente una ingesta cálcica adecuada para garantizar la formación de hueso. Si no se alcanzan las cantidades diarias recomendadas sólo con la dieta, pueden emplearse suplementos de calcio, pero preferiblemente en forma de determinadas sales que incluso pueden disminuir la formación de nuevos cálculos renales.

¿Es suficiente tratar la osteoporosis sólo con calcio y vitamina D?

Normalmente, no. Garantizar la disponibilidad de calcio y vitamina D es imprescindible para lograr una buena salud ósea, pero la existencia de osteoporosis presupone que hay una causa que está alterando los mecanismos de formación y destrucción de hueso, con lo cual, suele ser necesario emplear además un medicamento que incremente esa formación o disminuya esa destrucción y, en los casos de osteoporosis secundarias, tratar Ia causa (la enfermedad causante; sustituir los medicamentos que generan osteoporosis, si es posible...).

¿Los tratamientos médicos para la osteoporosis consisten en hormonas?

Generalmente, no; las hormonas femeninas son capaces de mejorar la masa ósea y prevenir las fracturas con gran eficacia, pero debido a sus efectos secundarios sólo se emplean como tratamiento de la osteoporosis en pacientes que presenten otros síntomas propios de la menopausia, como sofocos, sudores, insomnio, alteraciones del ánimo, etc, o en las que hayan fallado otros tratamientos.

 ¿Se deben hacer descansos de la medicación de la osteoporosis?

Por norma general, no; al abandonar los tratamientos, de modo más o menos rápido, se tiende a volver a perder masa ósea si persiste la causa de la osteoporosis. Si se agota el tiempo de uso de un medicamento, lo lógico es comenzara emplear otro y no suprimir el tratamiento, a no ser que ya no exista osteoporosis ni riesgo de fractura incrementado.

¿Qué es la terapia secuencial en osteoporosis?

Es un concepto que hace referencia a que, como cada medicamento tiene un tiempo máximo de uso según los estudios, debemos ir empleándolos en los pacientes de modo correlativo a lo largo del tiempo.

¿Cómo se realiza el tratamiento secuencial en osteoporosis posmenopáusica?

Generalmente, entre los 50-65 años se comienza con unos medicamentos llamados "moduladores selectivos de los receptores de estrógenos" para, posteriormente, emplear otros tipos de antirresortivos (medicamentos que frenan la destrucción del hueso), reservando los formadores de hueso para pacientes más mayores o con situaciones clínicas más graves, por ejemplo, múltiples fracturas.

¿Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos son hormonas?

No, de hecho, son compuestos químicos que se comportan como hormonas en algunos órganos y como antihormonas en otros.

 ¿Por qué es lógico comenzar el tratamiento con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM)?

Porque estos tratamientos de la osteoporosis otorgan beneficios adicionales a las pacientes sobre enfermedades que son frecuentes en esas franjas de edad. Por ejemplo, uno de estos fármacos, el bazedoxifeno, al comportarse como antihormona sobre determinados órganos, disminuye el riesgo de cáncer de útero o de mastopatía fibroquística y quistes de mama, y, en estudios in vitro, disminuye también el crecimiento de células tumorales mamarias. Además, como actúa como hormona sobre el colesterol, es capaz de mejorar los lípidos sanguíneos (provoca aumentos del colesterol bueno y descensos del malo).

¿Cuándo se empleará otro tratamiento en osteoporosis que no sean moduladores selectivos de los receptores de estrógenos?

Cuando estos se encuentren contraindicados o no se toleren, o en personas de edad avanzada, o no hayan tenido efecto suficiente.

¿Qué otros tratamientos existen?

Los bisfosfonatos; el denosumab; los derivados de la hormona paratiroidea, que se utiliza completa o bien su fragmento activo (teriparatida); el ranelato de estroncio y, aunque de uso más limitado, la calcitonina.

¿Cuáles son las características principales de los bisfosfonatos?

Son medicamentos que disminuyen la destrucción del hueso de forma potente, actuando muy selectivamente sobre él, es decir, carecen de efectos beneficiosos o perjudiciales sobre otros tejidos, salvo sobre el esófago y el estómago, donde pueden resultar irritantes. Para evitar el paso repetitivo (diario) por el tubo digestivo se han diseñado medicamentos de este grupo de toma semanal o mensual. Con ellos
se producen menos efectos secundarios digestivos. Incluso, existe un bisfosfonato intravenoso anual, pero es exclusivamente de uso hospitalario.

 ¿Qué es lo más significativo de los otros tratamientos que existen?

El denosumab es un tratamiento comercializado muy recientemente. Se trata de una terapia biológica, constituida por anticuerpos monoclonales dirigidos al hueso, que evita que éste se destruya de modo muy potente. El ranelato de estroncio es un compuesto químico que presenta una acción dual en hueso, ¡nhibiendo la destrucción y favoreciendo la formación. La teriparatida es una hormona capaz de formar hueso nuevo de modo eficaz, pero se reserva a pacientes de alto riesgo porque sólo puede emplearse por un máximo de 24 meses. Por último, la calcitonina es un tratamiento que se emplea muy poco en la actualidad, pero sigue teniendo su papel en los casos de pacientes con dolor posfractura.

¿Cómo se toman los medicamentos para la osteoporosis?

Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) son comprimidos de toma oral, diaria, pero no requieren condiciones especiales (ni ayunas, ni hora concreta). Los bisfosfonatos se han de tomar en ayunas, con cantidad abundante de agua y el paciente ha de permanecer erguido (de pie o sentado) hasta media hora más tarde, para garantizar la absorción. El ranelato de estroncio se toma en forma de sobre diario, pero ha de tomarse al acostarse, 2 horas tras la cena o, al menos, separarlo 2 horas de las ingestas. EI denosumab y la teriparatida son ínyectables: el primero, semestral; y la segunda, diaria. Por otra parte está la calcitonina, que se emplea de forma intranasal.

¿Se ha de cesar el tratamiento de la osteoporosis si se van a realizar implantes dentales u otros procedimientos odontológicos?

No. Solamente en el caso de que el tratamiento sea un bisfosfonato, se debe considerar interrumpir el tratamiento 3 meses antes del implante si el paciente no presenta alto riesgo de fracturarse, pero puede reiniciarlo posteriormente a la cicatrización.

¿Qué son las fracturas atípicas y por qué se producen?

Son fracturas del fémur que se producen en localizaciones que no son la habitual, (el cuello femoral) y que se han relacionado con la ingesta prolongada de bisfosfonatos, aunque ocurren con muy baja frecuencia. Por ello, se recomienda a los profesionales sanitarios reevaluar la prescripción de estos tratamientos, particularmente después de 5 años.

¿Puede afirmarse que los tratamientos de la osteoporosis son seguros en conjunto?

Sí. Como todos los tratamientos médicos, pueden presentar contraindicaciones y efectos secundarios, aunque debidamente indicados y utilizados, se trata de medicamentos seguros.

¿Si la densitometría no mejora, ¿puede entenderse que un tratamiento para la osteoporosis no resulta eficaz?

No, la eficacia antifracturaria de un medicamento antiosteoporótico no sólo se basa en el aumento de la masa ósea sino también en la mejoría de la calidad del hueso, con lo cual, la no modificación del valor de la densitometría no necesariamente implica un cambio de tratamiento.

Los tratamientos para la osteoporosis, ¿son para siempre?

No necesariamente, puesto que puede revertirse el trastorno esquelético, pero generalmente son tratamientos a largo plazo (varios años de duración).



Fibrilacion. Auricular. Ventricular


La Fibrilación es un trastorno del funcionalismo cardíaco consistente en que las fibras miocárdicas no se contraen conjuntamente, sino por pequeños grupos, y las contracciones se suceden de modo asincrónico y rápido.

La fibrilación comporta una total ineficacia funcional del miocardio (resulta incapaz de ejercer el efecto de bomba); por ello las consecuencias patológicas que depara son gravísimas sí el miocardio afectado es el ventricular, mientras que cuando interesa al auricular los trastornos que ocasiona pueden ser perfectamente compatibles con una vida normal.

La Fibrilación auricular ocurre cuando llega al nódulo sinusal un bombardeo de estímulos de forma rápida e irregular. La génesis de los mismos todavía no está aclarada. Se ha supuesto que el acortamiento del período refractario, junto con una disminución de la velocidad de propagación de la excitación, podría justificar que un solo estímulo, después de recorrer la musculatura auricular, fuera capaz de volver a excitar el nódulo sinusal (hipótesis de la excitación circular); también se ha sugerido que los estímulos podrían proceder de diversas regiones de la musculatura auricular (hipótesis de los focos ectópicos).

La fibrilación auricular se presenta sobre todo en enfermos afectos de estenosis mitral, cardiosclerosis y tirotoxicosis; puede manifestarse por ataques paroxísticos o bien de forma permanente, y da lugar a un tipo de arritmia muy característico (que ha sido denominada taquiarritmia, arritmia completa y delirium cordis).

La Fibrilación ventricular puede ser consecuencia de la excitación ventricular por estímulos muy frecuentes e intensos (constituye uno de los mecanismos de muerte por electrocución) y de aquellas situaciones patológicas que cursan con notables acortamientos del período refractario y disminución de la velocidad de propagación de la excitación.

Las causas más frecuentes de la fibrilación ventricular en clínica humana son las coronariopatías y los bloqueos auriculoventriculares de alto grado. El desfíbrílador eléctrico de aplicación externa puede hacer reversible este trastorno si se aplica precozmente; mediante el masaje cardíaco también puede restablecerse en ocasiones el ritmo normal en un corazón con fibrilación ventricular.